viernes, 28 de noviembre de 2008

La protusión discal L5-S1



La presión en el disco intervertebral es mayor al nivel de la columna lumbar y sacra, debido al peso del cuerpo, la curvatura lumbar y las fuerzas vectoriales en esta región, a pesar de que las vértebras lumbares son más robustas. Se calcula que el tronco, los miembros superiores y la cabeza, compongan cerca de la mitad del peso corporal del individuo. La reducción de la espesura del disco intervertebral en la región de las L5 y S1 (disco entre la 5ª. Vértebra lumbar y la 1ª. Vértebra del sacro) puede provocar un roce en el proceso espinoso y a largo plazo producir también una artrosis. No es raro que las personas tengan hernia discal acompañada por una artrosis en esa región, males cuyos diagnósticos se podrían confundir.
Algunos estudios han demostrado que el inicio de la degeneración del anillo fibroso comienza a partir de los 25 años, perdiendo así, gradualmente la resistencia y produciendo pequeñas rasguños entre las láminas, abriendo camino para el paso del núcleo bajo presión, corriendo el riesgo de esparcirse. Esta es una forma de hernia de difícil diagnóstico, porque el dolor puede manifestarse en varias regiones y no en apenas una localizada.

En gran parte de los casos existe la posibilidad de que con ejercicios contrarios al movimiento que provocó el deslizamiento del núcleo, pueda provocarse la inversión del mismo y promover una especie de soldadura en el anillo fibroso.
La deshidratación del disco es un cuadro degenerativo, en teoría progresivo, sin que nadie pueda decir con qué velocidad. Es, en definitiva, la artrosis del disco.
La fisura, protusión o hernia discal, (aquí, en su visión lateral), se producen cuando la presión dentro del disco es mayor que la resistencia de la envuelta fibrosa. Como la envuelta fibrosa es un tercio más gruesa en su pared anterior que en la posterior, la mayoría de las fisuras, protusiones y hernias se producen en esta última.

 Cuando estas lesiones causan dolor, el principal mecanismo por el que éste aparece es que los nervios de la envuelta fibrosa entran en contacto con unas sustancias activadoras presentes en el núcleo pulposo -especialmente la fosofolipasa A2, o PLA2-.

Estas sustancias activan esos nervios provocando un dolor muy intenso que el paciente nota cerca de la columna. Además, si el tamaño de la hernia es suficientemente grande, puede comprimir una raíz nerviosa. En ese caso, el paciente nota también el dolor irradiado a la pierna -si es lumbar-.
Es de destacar que en ese caso el paciente nota dos dolores a la vez y, aunque tiende a considerar que es el mismo, realmente se deben a dos causas distintas:

El dolor en la zona de la espalda baja y área de los riñones (si es lumbar), es debido a la activación de los nervios del dolor de la envuelta fibrosa y, al cabo de unos minutos u horas, a la contractura muscular refleja que se produce, y El dolor irradiado a la pierna (si es lumbar) será debido a la compresión de la raíz nerviosa.
En el caso de hernia lumbar, hay compresión del nervio ciático, y por esto se le da el nombre de ciática.
Entre el 30% y el 50% de los sanos tiene una o varias hernias discales que no les causan ningún problema. Si en el lugar en el que se produce la hernia la envuelta fibrosa tiene pocas fibras nerviosas, es posible que ni siquiera duela y pase desapercibida para el paciente.

La protusión discal L5-S1 es operable siempre que provoque molestias que no cedan frente a un tratamiento conservador bien llevado, que incluya antiinflamatorios, reposo, eventualmente un bloqueo peridural, tratamiento kinésico, mejoramiento de los hábitos posturales, técnicas para esfuerzos, etc.

Este tipo de hernias generalmente sólo dan dolor de tipo lumbar, sin irradiación a la extremidad inferior, ni déficit neurológico. La indicación de cirugía sólo la dará un dolor incapacitante y no el mero hecho de tener una imagen de protusión discal L5 - S1 en la Resonancia Magnética.

Si finalmente se llega a la cirugía, este tipo de hernias pueden intervenirse mediante Nucleotomía Percutánea, ya sea con visión endoscópica o sólo con control Radioscópico.

Leer más sobre el tratamiento

La enfermedad degenerativa del disco tiene un componente genético que predispone al individuo a padecer la enfermedad; además existen factores de riesgo como obesidad, tabaquismo, sedentarismo, conducción prolongada de vehículos, vibraciones constantes, caídas, falta de hidratación, estrés laboral, posturas inadecuadas y actos inseguros en actividades físicas laborales y deportivas.

El disco intervertebral tiene una parte periférica, el anillo fibroso, constituido por una sucesión de capas concéntricas, como en una cebolla, y en su interior la parte central o núcleo pulposo, redondo como una canica, gelatinoso y con un 88% de agua.

El disco intervertebral constituye la principal estructura de amortiguación de cargas físico-mecánicas del raquis. Tanto sus fibras como su composición química tienen unas características especiales para cumplir su función amortiguadora

Estos discos soportan las presiones que se ejercen sobre el raquis, actúan como amortiguadores y distribuyen las cargas.

El núcleo soporta el 75% de la presión ejercida y el anillo fibroso el 25%. Por el día, en posición erecta, hay una presión continua, simplemente por el peso del cuerpo, que aumenta con los esfuerzos, las sobrecargas posturales y la manipulación de cargas. Bajo esta presión el disco pierde altura, espesor, y esta pérdida de espesor acumulado en la altura total del raquis puede alcanzar los 2 centímetros. Por la noche, sin soportar presión, recupera el espesor normal, se expande y este movimiento de expansión va acompañado de absorción de agua, como una esponja, de las estructuras vecinas.

Por eso somos más altos por la mañana o más bajos al acabar el día. Este proceso de hidratación es fundamental para la conservación de la estructura del disco. Precisamente, en la degeneración discal la deshidratación es una causa fundamental. La presión sobre el disco es máxima entre la última vértebra lumbar y la primera sacra (L5-S1) y es en este nivel donde las hernias discales son más frecuentes.
Gran parte de estas lesiones, pueden ser evitadas con ejercicios adecuados y posturas correctas durante el día y tres grupos musculares son los responsables directos por la protección lumbar: los paravertebrales, los de las capas dorsales (superficiales, intermediarias y profundas) y los abdominales. El trabajo es, por así decir, dividido entre los tres y cuando uno de estos falla los otros quedan sobrecargados, pero los paravertebrales acaban "pagando la cuenta" solos por ser músculos posturales. Basta que estemos parados, sentados o haciendo cualquier movimiento para que los mismos sean solicitados.
Mucho más que por estética, los músculos del abdomen deberían ser vistos con importancia desde el punto de vista de la salud. Cuando éstos están frágiles el centro de gravedad cambia de posición y el brazo de resistencia entre la lumbar y la pared abdominal aumenta y el esfuerzo en las vértebras lumbares también aumenta.

El entrenamiento con peso, aunque a los ojos del aficionado no parezca, tiene un índice de contusiones muy bajo, siendo considerada una actividad segura mientras que, la orientación sea dada por personas habilitadas. Los índices indican 1 para cada 10000 atletas que participan de entrenamiento o competencia. Si comparamos con las demás modalidades deportivas estos números pueden ser prácticamente desconsiderados. Mientras tanto, el que se dedica a levantar peso, debe estar atento para la columna lumbar, local donde se originan la mayoría de los problemas. Entre dolores musculares, articulares, tendinitis, distensiones y contracturas en las diversas partes del cuerpo, del 44 al 50% atacan la lumbar (lumbalgias, dolores ciáticas y/o hernia discal). Por lo tanto, si el atleta dedica atención a la postura, respiración, refuerzo de los músculos erectores de la columna y a la carga de peso compatible con la aptitud, tendrá un índice bajísimo de problemas en su vida atlética.

Cómo se desarrolla una hernia discal (discopatía)

Si la pelvis resulta inclinada o si sufre de escoliosis, las vértebras no reparten el peso sobre toda la superficie del disco intervertebral, sino sólo sobre una parte del mismo. La situación empeora ulteriormente cuando se sufre de lordosis lumbar acentuada, dado que la superficie sometida a la carga se vuelve sumamente reducida. Leer más.

¿Quiénes sirven de vías para la transmisión del dolor discal?

El disco es silencioso a la presión, pero puede contener nociceptores que son silenciosos normalmente pero que se estimulan por la acción de sustancias químicas álgicas (que provocan dolor) producidas por el daño tisular y la inflamación.
El ganglio de la raíz dorsal es más sensible a la presión que la propia raíz dorsal o el nervio espinal quienes requieren de una previa reacción inflamatoria para transmitir descargas dolorosas. El ganglio de la raíz dorsal parece responder satisfactoriamente al simple estímulo mecánico de tensión-compresión. Su alta sensibilidad está determinada por la alta concentración de los canales de sodio en la membrana de la célula o en la unión del cuerpo celular con el axón. Recordemos que el ganglio de la raíz dorsal contiene el cuerpo de la neurona sensitiva. Estos canales de sodio podrían ser el mecanismo que aseguraría la continuación de los potenciales de acción cuando el ganglio está comprimido y por tanto la ciática.

En resumen:
El dolor relacionado con la afección discal no es la simple consecuencia de un fenómeno mecánico ejercido sobre estructuras nerviosas aferentes, sino el resultado de un proceso inflamatorio en el que intervienen tanto sustancias procedentes del disco como otras que llegan al sitio de lesión o se liberan en su vecindad.
El proceso irritativo puede estimular diferentes estructuras nerviosas de la vía aferente, siguiendo tanto patrones anatómicos normales como vías alteradas por el daño que sobre ellas ocasiona el proceso inflamatorio.

Una comprensión adecuada del fenómeno doloroso lumbar a partir de la enfermedad discal obliga a considerar la reacción inflamatoria local como elemento causal.
El uso de la terapéutica inflamatoria resultaría eficaz desde etapas tempranas de la enfermedad discal sintomática y debe emplearse siempre que se la sospeche
Más información con animación, en esta página