sábado, 6 de diciembre de 2008

Síndrome del Piramidal

Piriformis Syndrome

En corredores es muy frecuente encontrar como causa al: piramidal, un músculo pequeño localizado en la pelvis utilizado sobretodo en el gesto de correr (zancada, impactos, fuertes ritmos) y es el causante de los síntomas del síndrome piramidal o piriforme.

Se debe a un atrapamiento del nervio ciático en la zona de la escotadura. Dicho nervio discurre en ese espacio entre dos músculos: uno es el piramidal de situación superoposterior; y el otro, el obturador interno de situación anteroinferior. En los deportistas que presentan gran desarrollo muscular y escaso contenido graso, como los corredores de fondo, este espacio se estrecha, principalmente en rotación interna, y el nervio sufre una compresión.

CAUSAS

Las causas que provocan dolor a nivel de este músculo del sacro son numerosas:
- Correr en superficies duras, como el asfalto o aceras.

- Correr por terreno accidentado.

- Comenzar un programa del ejercicio después de un período largo de inactividad.Intensidad o duración de aumento del ejercicio demasiado rápidamente.

- Correr pronando en exceso o zapatillas desgastadas.

- Sentarse por períodos de tiempo largos. (Sentarse en una postura incorrecta, produce once veces más presión en el tercer disco lumbar que una posición supina. Esta posición de trabajo es una necesidad, pero es perjudicial al tratar lesiones del disco)

Otras causas:

Alteraciones biomecánicas: Las alteraciones biomecánicas principales que contribuyen al síndrome del piramidal son mecánicos culpables del pie y del cuerpo, alteraciones del paso y hábitos pobres de la postura o el sentarse. Otras causas pueden incluir problemas espinales como la hernia discal y estenosis espinal.

Otras causas biomecánicas incluyen: Mecánica insuficiente al correr o caminar.Músculos apretados, firmes y tiesos en la parte posterior de la zona lumbar, caderas y nalgas.

Correr o caminar con tus dedos del pie presionados

El exceso de los ejercicios para los glúteos (patadas, squats), pueden causar el “síndrome piramidal”. Esto se da más en las mujeres entre 20 y 50 años que tratan de reducir sus nalgas con intensos ejercicios, que lejos de favorecerlas, lo que hace es hipertrofiar aún más este músculo con el agravante de “encarcelar” el nervio ciático en su masa muscular y lo peor es que tardan mucho en darse cuenta de lo que les sucede y el por qué. Sólo refieren el dolor cuando el proceso ya está agravado. Más tarde hablaremos del step y su relación con estos problemas.

Mucha gente, incluso médicos, confunde este síndrome con problemas de cadera, bursitis, lumbalgia, tendinitis de los flexores del muslo y la ciática verdadera. De ahí que haya que ser precavidos y buscar mediante las pruebas complementarias (resonancia magnética, radiografía, ultrasonografía y electromiografía) el diagnóstico exacto de estas dolencias.

Las señales clínicas mas comunes del síndrome son: dolores en las nalgas, próximas al fémur, cuando se camina o se interrumpe la caminata de repente, dolores simples como levantarse o sentarse, dolores si se estiran las piernas en la posición de tumbadas, dolores si se practica actividad física más intensa y atrofia glútea en función de la duración de los síntomas. Los dolores pueden aumentar incluso estando en la cama tumbada en pleno reposo, lo que hace incomodo el sueño reparador.

“El síndrome piriforme puede causar dolor en la parte baja de la espalda, ingles, perineo, nalgas, caderas y otras zonas, e incluso puede ocasionar dispareunia (relación sexual dolorosa) y dolor en el recto al defecar. Los problemas del piriforme son muy diversos y muy comunes, y afortunadamente responden muy bien a los masajes terapéuticos”.

Desde el punto de vista podológico: Comprueba si tu pisada es en PRONACIÓN, ya que el Síndrome Piramidal y la pronación van de la mano al provocar el pie la rotación interna del fémur y por consiguiente la contractura del piramidal, a cuyo nivel el nervio ciático es tan grueso como el dedo gordo.

Imágenes:



¿Qué partes del cuerpo están implicadas? Los nervios espinales lumbares más bajos salen de la espina dorsal y se ensamblan para formar el nervio ciático. El nervio ciático deja la pelvis con una abertura llamada la muesca ciática.

El músculo piramidal comienza dentro de la pelvis. Conecta con el sacro, el hueso triangular que se asienta entre los huesos pélvicos en la base de la espina dorsal. La conexión del sacro a los huesos de la pelvis forma la articulación sacroiliaca.

¿Qué causa este problema? Los síntomas de la ciática vienen por
lairritación del nervio ciático. Sigue siendo un misterio porqué el músculo piramidal comienza a veces a irritar el nervio ciático. Muchos piensan que la condición comienza cuando el músculo piramidal entra en espasmo y aprieta contra el nervio ciático, exprimiendo el nervio contra el hueso de la pelvis.

En algunos casos, el músculo puede ser dañado debido a una caída sobre la nalga. El sangrar en y alrededor del músculo piramidal forma un hematoma, reuniéndose la sangre en esa área. El músculo piramidal comienza a hincharse y a aplicar presión en el nervio ciático. Pronto el hematoma se disuelve, pero el músculo entra en espasmo; es decir queda contraído.

El nervio ciático permanece irritado y continúa siendo un problema. El músculo cura eventualmente, pero algunas de las fibras del músculo dentro del músculo piramidal son substituidas por el tejido fino de la cicatriz. El tejido fino de la cicatriz no es tan flexible y elástico como el tejido fino normal del músculo. El resultado final es que el músculo piramidal aprieta hacia arriba y aplica una presión constante contra el nervio ciático

Síntomas:

El síndrome del Piramidal causa comúnmente el dolor que se irradia hacia abajo por la parte posterior de la pierna. El dolor se puede sentir solamente en un lado, aunque se siente a veces en ambos lados. El dolor se puede irradiar hasta el final al pie y puede ser confundido con una hernia discal en la espina dorsal lumbar. Los cambios en la sensación y la debilidad en la pierna o el pie son raros. Hay quien siente una sensación como de un “zumbido vago” en la parte baja y posterior de la pierna.

La forma de sentarse: algunos pacientes tratan de sentarse con la nalga lateral dolorida inclinada sin sentarse completamente en la silla.

Diagnóstico:
Es fundamental una buena historia clínica buscando antecedentes familiares (por ejemplo, cualquier artritis que padezcan en la familia), una buena exploración física y afinar en cómo es el dolor: si afecta a tu vida diaria, qué posiciones o actividades hacen que tus síntomas empeoren, lesiones en el pasado. Se examina después tu postura, cómo caminas, y donde se localiza tu dolor.

Los médicos utilizan maniobras de exploración, como señala esta imagen, para ayudar a buscar la causa de la ciática:

Cuando la subida recta de la pierna (A) reproduce el dolor, la hernia discal, es a menudo la causa. Si la subida de la pierna no tiene ningún efecto, la prueba cruzada de la pierna demostrada más abajo (B) se puede utilizar para estirar el músculo piramidal para una localización pélvica del atrapamiento del nervio ciático.

Tu sensación de la piel, fuerza muscular, y reflejos también se prueban, porque es difícil distinguir el dolor que viene de la articulación sacro-ilíaca, del dolor que viene de otras condiciones de la espina dorsal.

Por si hubiera algunas articulaciones afectadas (infección o artritis), se pediría un análisis de sangre.

Las radiografías pueden dar una idea sobre cuánto desgaste presenta el empalme sacro-ilíaco; pero no puede detectar si el nervio está irritado en el músculo piramidal.

La RM, afinaría aun más en el diagnóstico, dando un cuadro mas detallado de los tejidos blandos, incluyendo el músculo piramidal y el nervio ciático. Se aprecian el aumento de volumen de los músculos, la estrechez del desfiladero sin apenas grasa y, con determinadas secuencias específicas, el edema del perineuro.

Esta imagen demuestra el tratamiento del dolor de espalda con el masaje de los músculos de las nalgas usando una pelota de tenis. La pelota se sitúa lo suficientemente lateral (anterior) para evitar el nervio ciático 


Tratamiento

El síndrome del Piramidal puede ser doloroso, pero es raramente peligroso y conduce raramente a la necesidad de la cirugía. La mayoría de la gente con esta condición puede reducir el dolor y manejar el problema con métodos simples, tales como terapia física. Al margen de estos tratamientos por parte del fisioterapeuta, tratando de relajar el músculo y los estiramientos, están los antiinflamatorios, las inyecciones de anestésicos locales (lidocaína) para una relajación temporal que nos sirve para diagnosticar si al relajar el músculo desaparece el dolor irradiado por estar aprisionado el nervio ciático.

La cortisona, por ejemplo, se puede mezclar con la medicación anestésica para reducir la inflamación en el nervio ciático.

La terapia de la inyección del botulismo (también conocida como inyecciones de Botox) se puede utilizar para paralizar realmente el músculo piramidal.

La toxina botulínica inhibe la contracción muscular al bloquear la liberación de acetilcolina al espacio neuromuscular y, por consiguiente, produce una relajación muscular en la región del músculo inyectado. Desde hace más de una década, se emplea en adultos y en niños con enfermedades neurológicas que cursan con espasmo, hipertonía y/o distonía muscular. La toxina botulínica ha demostrado reducir el dolor y mejorar la función muscular, aumentado la capacidad funcional de muchos pacientes con diferentes trastornos neurológicos.

Esto hace que el músculo se relaje, evitando así la presión sobre del nervio ciático. El efecto de la inyección de Botox no es permanente; solamente dura algunos meses. Mientras tanto, sin embargo, se espera que un programa que estira se pueda utilizar para fijar el problema. Es decir cuando la inyección deja de tener efectos, el músculo pudo haber sido estirado bastantes veces, de modo que los síntomas no vuelvan.

La cirugía se puede considerar; pero generalmente solamente como último recurso. Hay dos procedimientos. El primero es cortar el tendón del piramidal donde se une con en el trocánter mayor. El otro método es cortar a través el músculo piramidal para tomar la presión del nervio ciático. Estos procedimientos se hacen generalmente sobre una base del paciente no internado, significando que podrás ir a casa el mismo día como la cirugía. En algunos casos, puedes necesitar permanecer en el hospital para una noche. Ambos procedimientos se pueden hacer bajo anestesia general o bajo tipo espinal de anestésico (epidural).

Volviendo al fisioterapeuta, lo que éste debe hacer es evaluar tu condición física, explorando tu espalda, la unión sacro-ilíaca y de la cadera. Los tratamientos físicos de la terapia para el síndrome del piramidal comienzan a menudo con usos del calor. El calor se utiliza para ayudar al músculo a relajarse, reduciendo el espasmo y el dolor.

El ultrasonido es otra opción del tratamiento que se puede fijar para el calentamiento profundo en el área de la nalga. El ultrasonido utiliza las ondas acústicas de alta frecuencia que se dirigen a través de la piel. El efecto térmico profundo del ultrasonido es ideal para preparar el músculo piramidal para el masaje y para conseguir el músculo estirarlo hacia fuera. Los masajes profundos y formas especializadas de movilización del tejido muscular se pueden utilizar inicialmente. Tu fisioterapeuta puede también colocar tu cadera y pierna de una manera que ayude a relajar las señales que manda el nervio ciático al piramidal.

El objetivo de un programa de rehabilitación es que puedas volver a practicar tu deporte o actividad en forma segura lo antes posible. Si vuelves a practicar demasiado temprano, tu lesión se puede agravar, con el peligro de que el daño sea permanente. Cada persona se recupera de su lesión a un ritmo diferente. Tu retorno a la práctica deportiva o actividad dependerá de lo rápido que recuperes tu nervio y no de cuántos días o semanas han transcurrido desde tu lesión. En general, cuánto más tiempo tardes en iniciar tu tratamiento después de tener síntomas, más tiempo tardarás en sanarte.


Imágenes

- El nervio ciático, saliendo entre estos músculos.