Bursitis trocantérea y cadera en resorte

La cadera es una zona especialmente rica en bolsas serosas. La más grande e importante, se localiza entre el glúteo mayor y el tendón del glúteo medio. Esta última bolsa tiene forma de almendra y mide alrededor de 5 cm de longitud por 3 de ancho. Su función es la de permitir el deslizamiento de la porción anterior del tendón del glúteo mayor y del tensor de la fascia lata, cuando pasan sobre el trocánter mayor, para continuarse con el ligamento iliotibial. Por consiguiente, cualquier proceso inflamatorio de esta bolsa dará como resultado la clínica de una bursitis trocantérea. Aquí, tenemos su imagen.

La bursitis trocantérea está, generalmente, provocada por la fricción constante del músculo tensor de la fascia lata al pasar por encima de la bolsa trocantérea durante los movimientos de flexo-extensión de la cadera. Los traumatismos en la zona, a pesar de que también pueden ocasionar el cuadro, son menos frecuentes. De la misma manera, las alteraciones en la biomecánica de la extremidad inferior (cadera, rodilla o pie) o alteraciones en las estructuras adyacentes de la cadera pueden dar lugar a la inflamación de la bolsa en un porcentaje no desdeñable.

En el ámbito deportivo, se trata de una afección muy frecuente en los porteros de fútbol y en aquellos deportistas que sufren, como consecuencia de su actividad deportiva, un excesivo rozamiento de la región, como ocurre, por ejemplo, en los corredores de maratón.

El dolor de la bursitis trocantérea se localiza lateralmente en la cadera (en rojo) y puede irradiarse incluso hasta la rodilla. El decúbito sobre el lado afecto es doloroso.

Al valorar la rotación interna de la cadera con la rodilla y caderas flexionadas 90 grados, la mayoría de los pacientes con bursitis trocantérea tienen dolor en la cadera lateral. Sin embargo, el hallazgo definitivo en la exploración es la sensibilidad sobre el trocánter mayor.

El paciente debe echarse con el lado de la cadera afecta hacia arriba. Las piernas deben flexionarse unos 45 grados. Mientras se observa la cara del paciente buscando signos de dolor, palpar firmemente sobre el área del trocánter mayor. Si la palpación del trocánter mayor es dolorosa, palpar otras zonas de la cadera y muslo lateral para ver si también son sensibles. Si lo son, esto es, si gran parte del muslo lateral es doloroso, no se puede hacer el diagnóstico de bursitis trocantérea, ahora bien, en el caso de serla, el tratamiento es:

Reposo o disminución de la actividad. Alza en el calzado si hay una diferencia significativa en la longitud de los miembros (si la extremidad del lado afecto es más larga, esto tiende a aplicar una presión adicional sobre el trocánter). Antiinflamatorios.

Por último, conviene descartar otras afecciones de estructuras vecinas que pueden incordiar la citada zona, como es el caso de la compresión del nervio fémoro-cutáneo lateral cuando pasa por detrás del ligamento inguinal, y que puedes ver aquí. Observa en esta imagen la vecindad de estos nervios con la cintilla iliotibial y lo fácil que resulta la confusión.

Se puede ver la bolsa sinovial en azul y aquí la infiltración con corticoides.

La parte más importante en el tratamiento para la bursitis es la quietud de la cadera mientras la bursa se recupera.

Mantener la cadera quieta tanto como sea posible disminuye la inflamación y evita que la bursitis empeore. Siempre que sea posible, evita realizar actividades que empeoren el dolor, como subir escaleras. Cuando el dolor haya disminuido, comienza lentamente con tus movimientos normales.

El hielo constriñe (reduce o estrecha) los vasos sanguíneos, lo cual ayuda a disminuir la inflamación (hinchazón, enrojecimiento y dolor). Pon hielo picado en una bolsa plástica y envuelve dicha bolsa en una toalla. Luego, colócala sobre la cadera y déjala durante 15 o 20 minutos en cada hora y tantas veces como consideres necesario. No duermas sobre la bolsa porque puedes sufrir serias quemaduras.

Medicamentos: puedes tomar ibuprofeno y acetaminofen para aliviar tu dolor. Estas medicinas son fáciles de conseguir porque son de venta libre (sin receta médica). Si sufres de alergia a la aspirina, no tomes ibuprofeno.

La infiltración de glucocorticoides ha sido el tratamiento de elección de las bursitis trocantéreas. De forma general, podemos decir que no deben infiltrarse más de 4 veces al año a los pacientes con mejoría parcial. A los pacientes que no mejoran ni siquiera después de una segunda infiltración, no se les administrará una tercera. Estos casos son los que tendrían que estudiarse con pruebas complementarias a fin de resolver el problema de base. Si aún así, la persistencia de la sintomatología invalida al paciente, tendríamos que plantearnos el tratamiento quirúrgico.
Como estas medicinas alivian el dolor y disminuyen la inflamación, puedes creer que la cadera ha sanado y que puedes volver a practicar ejercicios fuertes. Es muy importante no ejercitarse hasta que tu médico lo haya autorizado. Puedes empeorar tu bursitis si comienzas a ejercitarte antes de tiempo.

Es útil la fisioterapia. El fisio te someterá a unos tratamientos para que tu bursitis mejore con más rapidez. Los ejercicios para estirar los músculos de tu cadera comenzarán después que tu bursitis, haya mejorado.

Se pueden utilizar ultrasonidos para aumentar el flujo de sangre hacia el área afectada. Esto ayuda a que tu bursitis mejore con más rapidez.

Se pueden utilizar los masajes para estirar el tejido y darle calor a la lesión, lo cual, aumenta la circulación de la sangre. Esto ayuda a que tu cadera se cure más rápido y mejor.

Cuando los médicos lo autoricen, puedes aumentar gradualmente el peso que recargas sobre tu cadera. Te dirán también, que a medida que aumentes el uso de la cadera, debes estar segura de no sentir ningún dolor.

Debido a la bursitis, te ordenarán que evites dormir sobre el costado afectado por dicha bursitis. Puedes dormir más cómodamente si lo haces sobre tu espalda. O, duermas sobre el lado no afectado por la bursitis y colócate almohadas en medio de las piernas.

A continuación, mencionaremos algunas cosas que puedes hacer para evitar que la bursitis reaparezca.

Comienza a ejercitarte cuando tu médico lo autorice. Si sientes dolor, no corras. Antes de comenzar, haz siempre los ejercicios de estiramiento. Estos ejercicios sirven para aflojar tus músculos y tendones. Pero, no estires tus músculos y tendones en exceso porque puede ocasiona el regreso de la bursitis.

Descansa en el intermedio de tus programas de ejercicios.

Después de realizar tus ejercicios regulares, realiza ejercicios de enfriamiento.

Consulta a tu médico si el dolor y la hinchazón han aumentado. Si presentas nuevos síntomas que no tienen ninguna explicación o si tuvieras fiebre.

Cadera en resorte (Snapping Hip Syndrome)

Es la sensación de chasquido que aparece en la cadera en situaciones como al caminar, levantarse de una silla o al girar la cadera. A veces ese chasquido se puede oír.

La mayoría de las veces (en un 70%) no hay dolor y no produce alteraciones en la marcha, aunque la sensación puede ser molesta. Es frecuente en atletas.

¿Cómo y porqué se produce?

La sensación de resalte se produce por el roce de un tendón, de un músculo o de un ligamento sobre el saliente de una estructura ósea. En la cadera la causa más frecuente es el roce de la cinta iliotibial o tendón de la fascia lata sobre el trocánter mayor (parte superior y externa del fémur). Cuando la cadera esta flexionada esa cinta se encuentra por delante del trocánter mayor y al extender la cadera el tendón pasa o salta sobre el trocánter colocándose posterior a éste, produciendo el resalte. En ocasiones este roce repetitivo puede conducir a una bursitis, es decir, la inflamación de una estructura anatómica situada en este punto junto al hueso, que es una pequeña bolsa llena de liquido (bursa) que permite que el tendón y el músculo deslicen suavemente sobre el trocánter mayor.

El diagnostico se basa en los signos y síntomas que el paciente refiere, siendo importante conocer las actividades y movimientos con las que aparece el resalte. Durante la exploración física el médico intentara reproducir el chasquido a través de determinadas maniobras con el fin de inducir el roce entre el tendón y el saliente óseo.

La radiografía es, en la mayoría de los casos, normal y solo se solicitan, junto con otras pruebas diagnósticas, cuando se sospecha o se quiere descartar una causa intraarticular.

El médico deberá distinguir otras causas menos frecuentes de sensación de resalte a nivel de la cadera: resaltes de otros tendones o músculos, un cuerpo libre (óseo o cartilaginoso) en la articulación, una erosión en el cartílago (osteocondritis disecante). En estos últimos casos el paciente suele tener dolor además del resalte.

El tratamiento dependerá del grado de molestias que produce. Cuando la cadera en resorte es indolora, no es necesario tratarla.

Si produce molestias o la sensación es desagradable el paciente mejorada al reducir las actividades físicas o modificar las actividades deportivas, adecuando el nivel de ejercicios para evitar movimientos repetitivos de la cadera. Por ejemplo: reducir el tiempo de montar en bicicleta; nadar solo con los brazos.

Cuando la cadera en resorte produce una bursitis trocantérea, la aplicación de frío, los antiinflamatorios no esteroideos (como el ibuprofeno) o incluso en algunos casos la inyección de corticoides y analgésico en la bursa suelen reducir la inflamación y el dolor.En los casos muy raros que no responden a los tratamientos descritos puede estar recomendado el tratamiento quirúrgico. El tipo de intervención dependerá de la causa de la cadera en resorte, pero en general se practicará un procedimiento quirúrgico directamente sobre el tendón afecto.

Para la rehabilitación, hacer estos Ejercicios suprimiendo la flexión en el ejercicio de la banda Ilio-tibial, sobre todo en corredores con problemas de columna.

Hip pointer (punto en cadera)

Hip pointer

El dolor se localiza en esta imagen. Las flechas rojas señalan el contorno donde se fijan en la cresta ilíaca los músculos de la cadera y de la pelvis.

La lesión conocida como hip pointer (punto en cadera) puede ser producida por una contusión sobre el borde del hueso pélvico (cresta iliaca), el lugar donde uno apoya las manos cuando se pone “en jarras”; pero un hip pointer también puede ser debido a los tirones que debe dar el músculo desde la pista y la carrera de competición, así como por otros deportes.

Un tirón agudo puede causar una separación de las fibras musculares del borde de la pelvis, como puedes ver aquí. Los músculos oblicuo y abdominal se insertan en el borde interno de la cresta iliaca y los músculos del muslo se insertan en el borde externo. Por tanto, si tienes los músculos del abdomen o de la ingle, tensos por sobreuso, puede existir dolor.

Para llegar a un diagnóstico, es necesario empezar con una radiografía con el objeto de descartar tres posibilidades: 1) fractura de estrés de la cresta iliaca, 2) tirón del músculo o tendón (fractura por avulsión) o 3) inflamación de la apófisis (apofisitis). Ver imagen

Hay casos en los que cuando no se aprecia bien la fractura de estrés hay que recurrir a otro tipo de pruebas como esta gammagrafía o esta resonancia, que muestra una fractura en el cuello del fémur.

Para tratar una lesión de hip pointer, recurre a colocar hielo o calor, o una combinación de ambos, para reducir el dolor y la tumefacción.

Se puede llevar una venda elástica para aplicar presión sobre la cadera, tomar algún modulador de la inflamación del tipo Árnica (Traumel) durante las primeras 24 horas (3 o 4 comprimidos, según sintomatología), si es que prefieres la homeopatía.

Una vez pasada la fase dolorosa, para la rehabilitación, fortalece los músculos abdominales flexionándote sobre el suelo con las rodillas dobladas y haz ejercicios de elevación lateral del muslo (hacia afuera).

Los correctivos ortopédicos para el pie pueden ser útiles para las distensiones abdominales y de cadera cuando están asociados a una forma inadecuada de correr, como ocurre con la pronación excesiva (pies planos)

Síndrome de colchón de talón doloroso

Painful heel pad syndrome

Lo que sucede en este síndrome común en muchos corredores, es que se va perdiendo la grasa protectora que acolcha la pisada, como podéis ver aquí y la poca que queda, por la acción de correr y hacerlo por superficies duras, hace que se inflame (en rojo) y duela. Se le llama:

Síndrome de colchón de talón doloroso y es más frecuente en corredores de maratón. Es el resultado de la interrupción de las fibras que compartimentalizan la grasa en el colchón del talón (heel pad). El dolor se localiza solo en el talón.

Entre las causas, se baraja la posibilidad de que se deba a cambios degenerativos del tejido adiposo (graso) del talón. Por otra parte, en éste sitio se encuentra el sitio de origen de una estructura que se llama la fascia plantar. La tracción repetitiva de la fascia plantar cuando corremos pueden provocar rupturas microscópicas en su origen. Estas rupturas, a su vez, causan la formación de hueso nuevo en el calcáneo, que es lo que se ve en las radiografías como el espolón. Por eso se ha dicho muchas veces que el espolón en sí no es la causa del dolor, sino el resultado de la tracción ejercida sobre la fascia plantar.

Fascitis plantar

La fascia plantar es la envoltura que cubre los músculos cortos de la bóveda del pie, extendiéndose desde los dedos al hueso del talón o calcáneo. Más profundos a los pequeños músculos palpamos los fuertes ligamentos plantares largos y cortos. Bien por excesiva solicitación del músculo o por daño directo sobre los huesos o ligamentos de la planta del pie se puede originar una inflamación, a la que llamaremos “Fascitis plantar”

Causas (en vídeo)

- Cuando existen fallas biomecánicas (pie plano, deformidades del arco plantar, tendón de Aquiles encogidos) pueden causar un gran estrés en las bandas (fascia plantar) que se extienden desde la parte inferior del calcáneo hasta el comienzo de los dedos. Si a esto le añadimos aumento de peso o aumento de la actividad deportiva se pueden agravar las condiciones del pie.
- En los corredores pronadores, es necesario corregir dicha alteración.
La mejor prevención es incluir en nuestro programa de estiramientos post-entreno el de la planta del pie, tirando de los dedos y antepié hacia nosotros durante 20 segundos. Igualmente es preciso usar varios pares de zapatillas y cambiarlas con asiduidad,ya que pueden haber perdido la capacidad de proteger las estructuras anatómicas de la planta del pie.
- Correr por tierra, hierba y no por asfalto, aceras ni pista.

En cuanto al tratamiento, deberíamos rechazar de entrada la infiltración sobre todo si se incluyen corticoides.

- Antes de esta opción haremos masajes de descarga de los músculos cortos del pie y de toda la planta del pie, con amasamientos nudillares y fricciones cortas longitudinales.
- El masaje transverso profundo en la inserción del calcáneo (Cyriax) , no menos de 15 minutos al día.
- Electroterapia antiinflamatoria con corrientes diadinámicas ; pero sobre todo con ultrasonidos de aplicación pulsátil.
- Estiramientos de los músculos del pie y de la pierna.
- Aplicación de hielo después de correr y al acabar el día.
- Vendaje funcional tipo kinesiotaping para evitar la inflamación por repetidos impactos; pero sólo para correr. Ver vídeo
- Taloneras:, En el corredor, al menos, no son recomendables, ya que cada vez que apoyamos nuestro talón en el suelo, éste se encuentra tan inestable que sufre movimientos de vaivén hacia los lados en un constante desequilibrio que hace que el tendón de Aquiles sufra, tanto por fricción contra el calcáneo como por tensiones bruscas, sobre todo en las fibras más próximas a los lados, lo que suele llevar normalmente a la lesión del tendón.
Por tanto, estarán desaconsejadas para correr, pero también para andar. Existen otras alternativas y soluciones mucho menos lesivas que afortunadamente cada vez se emplean más, como plantillas con refuerzos de estabilidad aunque con zonas de apoyo“suavizadas”.

Evita ganar peso, correr por asfalto y evitar zapatillas que sean demasiado anchas en el retropie, ya que esa grasa se extendería sin cumplir la función de subir y almohadillar el calcáneo. La talonera podría evitar el contacto tan desagradable de sentir que el hueso toca el suelo, como cuando pisamos una piedrecita y se incrusta en el pie.

En el talón doloroso, la almohadilla grasa es comprimida y empujada hacia arriba dejando su protección al hueso del talón. Habría que empezar o completar el estudio con métodos en los que se vea cómo está el calcáneo en relación al tendón de Aquiles como podéis ver en esta imagen y en esta otra

En verano con los músculos calientes, es una maravilla estirar, te dejas caer el peso en un escalón para estirar los gemelos y sin darnos cuenta estamos provocando un estrés en la fascia plantar. Qué hacer? Estirarlos como señala este esquema, pero siempre y cuando, los gemelos estén algo relajados, ya que si están muy contraídos pueden ?romper? como dice este artículo

Algunos consejos, que pueden funcionar: Te sientas en la piscina, buscas el chorro de agua que sale del borde y colocando el pie a una distancia de unos 30 cm, buscar el efecto vibratorio, (no muy fuerte, más bien suave, para que haga efecto) y de paso te vas dando un masaje por todo el gemelo, siempre en sentido ascendente.

Si practicas natación, cuidado con el impulso que haces con los pies en la pared de la piscina. Cualquier movimiento brusco puede distender demasiado esta banda fibrosa.
Al ir a la cama, se puede instalar este artilugio, con el fin de estirar los músculos (triceps sural) que tensionan Aquiles y fascia, mientras estás dormido. Resulta una manera cómoda y a veces eficaz.

Aquel que conozca la técnica Cyriax, una vez te hayas puesto el hielo (que se debe hacer sobre todo cuando llegas de correr) incidir en el espolón tratando de quitar esa dureza con un masaje transversal y posteriormente un masaje por toda la fascia en esta dirección

Los pediluvios alternantes con frío y calor pueden aliviar la zona.
Los zuecos sanitarios, si están elevados en su parte posterior es una buena solución para estar por casa o para estar de pie en trabajos que requieran esta postura.
Si vas a la montaña y te dispones a subir, coloca unas taloneras para evitar que el Aquiles tire del calcáneo y éste de la fascia. A la vuelta, es preferible quitarlas para que el peso del cuerpo no se vaya al antepié, a no ser que bajes incorrectamente apoyando sólo el talón.
Si tienes dolor en la zona interna del pie cuando subes peso por una escalera, supina con el retropié y deja libre de apoyo el espolón, o bien sube apoyando sólo el antepié en cada escalón. Evitarás irritar esta zona.
Antes de levantarte de la cama estira y flexiona el pie para que no esté rígido.
Reposo o Alternativa deportivo-veraniega: En esta estación nos podemos permitir el lujo de cambiar de deporte y de paso potenciar el cuadriceps practicando ciclismo o bien nadar en la piscina haciéndote unos largos, con lo cual potencias algunos grupos musculares olvidados durante todo el año, como es el tren superior, lo que evitará problemas de espalda.

Últimamente se ha hablado del tratamiento EPI, que podéis ver aquí.

El tratamiento con las ondas de choque produce microtraumatismos que obligan a la formación de nuevos vasos sanguíneos que ayudarán a la reparación de células dañadas para renovar el tejido.

La intervención quirúrgica, consistiría en desbridar o liberar la fascia plantar y en raras ocasiones, extirpar el espolón calcáneo. Dicha intervención está indicada cuando el proceso se cronifica durante más de 6 o 10 meses.

Volviendo a los estiramientos, decir que estos deben hacerse antes de salir de la cama y antes de dar el primer paso y repetirlos 4 o 5 veces al día. No olvidarlo.

Ejercicios (en vídeo)
Ejercicios para aliviar el dolor 1 y 2

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO(en video)


NOTA: Todo lo expuesto aquí debe ser tomado con precaución, ya que en muchas ocasiones lo que le viene bien a un corredor no le sirve a otro. Algunas observaciones, son comentarios que me han hecho corredores en distintas conversaciones y que he ido recogiendo para exponerlas aquí. Espero que os sirvan.

Tendinitis del Aquiles, Tenocalcinosis y Rotura

LOCALIZACIÓN Y CAUSAS

Durante la carrera los músculos de la pantorrilla bajan el antepié contra el suelo después del apoyo del talón y elevan el talón durante la fase de despegue. La tendinitis del tendón de Aquiles se produce por fuerzas repetitivas que causan inflamación del tendón.

Durante la carrera en descenso de pendientes el antepié apoya contra el suelo con más fuerza que en terreno llano porque cae más y tiene más distancia para acelerar. Durante la carrera en pendiente ascendente el talón está mucho más bajo que el antepié, por lo que los músculos de la pantorrilla ejercen más fuerza para elevar el talón antes de la fase de despegue.

Un contrafuerte de talón blando permite un movimiento excesivo del talón en el interior del calzado. El retropié es menos estable y el tendón de Aquiles tiene que traccionar de una inserción oscilante, ejerciendo una tensión no uniforme sobre el tendón y aumentando la probabilidad de rotura.

El calzado con suela rígida que no se flexiona inmediatamente por detrás de la primera articulación metatarsofalángica produce una presión excesiva sobre el tendón de Aquiles antes del despegue.
Los factores biomecánicos son una pronación excesiva, apoyo del talón demasiado posterior, genu varo (rodillas arqueadas), musculatura isquiotibial y de la pantorrilla tensa, pie cavo, tendón de Aquiles poco extensible y deformidad en varo del talón.
Síntomas y signos
El tendón de Aquiles no tiene una vaina sinovial verdadera, pero está rodeado por un paratendón (tejido areolar graso que separa el tendón de su vaina). El dolor inicial de la tendinitis del tendón de Aquiles está producido por afectación del paratendón más que del propio tendón. El dolor es más intenso cuando el paciente se levanta por la mañana y suele mejorar con la deambulación continuada, ya que el tendón se desplaza con más libertad dentro del paratendón. De forma similar el dolor aumenta al iniciar el ejercicio y suele mejorar al progresar éste. El tendón de Aquiles es doloroso cuando se comprime entre los dedos.
Si se ignora el dolor y se continúa corriendo, la inflamación se propaga al tendón, que puede sufrir degeneración mucoide y fibrosis. En este caso el dolor en el tendón es constante y empeora con los movimientos.
Causas:

1. Origen reumático e inflamatorio: infecciones, gota o reumatismosinflamatorios
2. Sobrecarga muscular de los músculos de la pantorrilla que provocan una tensión añadida sobre el tendón de Aquiles
3. Tracción continuada mediante ejercicios de estiramientos muy repetidos
4. Calzado inadecuado o cambios continuos del mismo con diferente altura en el tacón
5. Alimentación en que se abusa de carnes rojas o embutidos favorece que los tendones sean más rígidos y menos elásticos
6. Anomalías anatómicas del pie se producen el 60% de las tendinitis aquileas, especialmente en pies cavos varo (con marcha supinada o externa) y talón inclinado hacia el exterior con tendón corto. Pies planos y pies cavos son los que predisponen a la lesión del Tendón de Aquiles. También la hiperpronacion, y la limitación de la movilidad de la articulación del tobillo
7. Deshidratación: el aporte insuficiente de bebida disminuye la irrigación sanguínea del tendón y como consecuencia, aumenta su fragilidad.
8. El sobrepeso: los corredores con sobrepeso aumentan la presión sobre los tendones.
9. hiperuricemia: elevación del ácido úrico en sangre, responsable a veces de dolores tendinosos equivalentes a crisis gotosas.
10. Caries dental: un foco infeccioso dentario o de las amígdalas puede ser el responsable de tendinitis.
12. La hiperfuncionalidad: son más frecuentes las lesiones al comienzo de la temporada, por déficit en la progresión de la condición física, así como a final de temporada por acumulo de sobreentrenos o demasiadas carreras.
13. La disfuncionalidad, por exceso de carga de trabajo impuesta al tendón en un gesto mal efectuado y repetitivo, mala adaptación de pie-zapatilla.
14. Musculación mal adaptada. Al contrario de los músculos, el tendón tiene la misma potencia sea cual sea el entrenamiento, esta disparidad puede ocasionar que ante un músculo muy desarrollado o potente, podamos tener un cable de transmisión débil.
15. Disimetría de las extremidades inferiores: esto significa, diferencia en la longitud de ambas piernas, lleva a un desequilibrio en el apoyo, irritándose el tendón de la pierna más larga.
16. La climatología, el frío y la humedad, favorecen la vasoconstricción de las pequeñas arterias, disminuyendo la vascularización que de por sí es pobre en la zona del TA, la zona menos vascularizada del TA es entre 2-6 cm. sobre la zona donde se une al hueso del talón (calcáneo), por esto hay más lesiones del TA en esta zona (roturas y tendinitis).
17. También en casos de hipertermia (aumento de calor) provocada por el correr, puede afectar al tendón, debido a la pobre vascularización del tendón que aumenta la degeneración del mismo.
18. La edad: en los adultos, son más frecuentes las tendinitis traumáticas y las de esfuerzo, a partir de los 30 años el tendón comienza a envejecer, aunque el músculo permanece potente mucho más tiempo que el tendón.
19. Entrenamiento mal realizado:
Con frecuencia, al comienzo de la temporada por la falta de progresión en la puesta en marcha de la condición física.
Marcha y carrera en cuestas, estiran continuamente el tendón forzando sus límites de elasticidad.
En aquellos que acumulan muchas competiciones.
Podemos encontrar un aumento de tendinopatias tras una vuelta al entreno demasiado rápida, tras un período de inactividad.
Sobreentrenamiento, creando un estado de menos resistencia y que facilita el agotamiento del tendón. Entrenamientos en cuestas. Aumento excesivo de kilometraje semanal sin ser progresivo.
En los casos de tendinitis por alteración en el funcionamiento del tendón, son los accidentes por exceso de carga de trabajo impuesta sobre el tendón a raíz de un mal gesto imperfecto y repetitivo.
La disfunción en el corredor, con frecuencia es consecuencia de una mala adaptación del par que forman pie - zapatilla. Puede depender de un déficit de musculación.
El tendón no tiene las ventajas del músculo, ya que no se puede “muscular”, esto es una desventaja para el tendón ya que cuando el músculo es muy potente puede tener un cable de transmisión muy débil.
Correr sobre suelos duros o muy apisonados: pistas de tierra descuidadas, avenidas de parques, tartán, etc.

Las causas más frecuentes son las intrínsecas:
– Degeneración hipóxica (falta de oxígeno) sobre todo en su tercio medio.
– Degeneración mucoide o mixoide algunas fibras de colágeno se encuentran adelgazadas y otras fragmentadas entre fibras aparentemente sanas.
– Degeneración lípidica en el inicio de la degeneración se encuentran grupos pequeños aislados de adipositos (células grasas) entre las fibras colágenas, que en fases más avanzadas llegan a interrumpir la continuidad de las fibras colágenas.
– Acortamiento del tendón en un pie excesivamente cavo.
– La oblicuidad con que baja el tendón en un pie muy varo, incide sobre la parte interna
del tendón, aumentando su tensión, por ser el gemelo interno más pequeño.
– La hipertrofia de los gemelos, condiciona una menor elasticidad del tendón.

AUTOTEST: Para verificar la longitud del tendón de Aquiles, con la rodilla en flexión, al levantar la punta del pie hacia la pierna, lo normal son 30º, con la pierna en extensión también podemos hacer este movimiento, pero cuesta un poco más. En el caso de TA corto, el pie queda en ángulo recto.

Tratamiento General

Una terapia con láser acelera la curación del tendón de Aquiles
Las lesiones en el tendón de Aquiles se curarían más rápido con una combinación de ejercicio y terapia con láser de baja intensidad, dos veces por semana durante cuatro semanas y luego una vez por semana durante otras cuatro
La terapia consiste en colocar una sonda con un láser, que emite luz infrarroja sobre varios puntos de la piel alrededor del tendón de Aquiles. Existe evidencia de que esto reduce la inflamación en el lugar y estimula el proceso natural de curación, lo que ayuda a activar la síntesis de las fibras de colágeno en el tendón.
El ejercicio "excéntrico" incluye actividades que hacen que el músculo se contraiga mientras se está elongando. La terapia con láser aceleraría los beneficios del ejercicio excéntrico, que se está convirtiendo en el tratamiento de primera elección de la tendinopatía de Aquiles

Dejar de correr.

Se puede reducir la tensión sobre el tendón colocando una cuña elevadora en el calzado, mediante estiramiento de los isquiotibiales tan pronto como esta maniobra no produzca dolor y con el uso de calzado con suela flexible que se doble con facilidad inmediatamente detrás de la primera articulación metatarsofalángica.

El control del retropié puede mejorar por la inserción de ortosis en el calzado con contrafuerte de talón rígido y fuerte.

Se puede fortalecer realizando elevaciones sobre los dedos si esta maniobra no produce dolor.
Se debe evitar la carrera rápida con ascenso y descenso de pendientes hasta que el tendón haya curado.

Otras medidas:
-Aplicación de frío en fase aguda de dolor, los primeros 2 - 3 días.

-Reposo laboral o deportivo con aplicación de vendaje funcional para inmovilizar parcialmente el movimiento que produce el dolor.
-Cambio del calzado que haya podido hacer aparecer o aumentar la lesión
-Electroterapia (ultrasonidos, microondas)
-Masaje transverso en el tendón y descontracturante de la musculatura
-En caso de que no mejore la lesión y se cronifique, existe la posibilidad de extirpar las adherencias que se han formado en su proceso evolutivo mediante intervención quirúrgica

FORMAS ESPECIALES:
- Miotendinitis:
Dolor en los músculos gemelos, se debe a una tendinitis de la inserción entre el tendón y el músculo. Se debe tratar con reposo, estiramientos suaves, masaje, ultrasonidos, y uso de taloneras de descarga. Cura en 1-2 meses.
-Tendinosis:
Producido por microrupturas en el mismo tendón , mas o menos a la altura de donde llega el contrafuerte de la zapatilla. Frecuente en corredores veteranos. Se trata de forma similar a la miotendinitis, curando en 1-2 meses.

-Tenoperiostitis:
Microrupturas en la inserción del tendón con el calcáneo, mas abajo que la lesión anterior. Tratamiento similar a los dos anteriores procesos, cura también en 1-2 meses.

- Peritendinitis:
Inflamación de las estructuras que rodean el tendón, hay hinchazón y calor local. Se debe aplicar hielo, cambiar de zapatillas, y emplear los tratamientos anteriores. Curación en 7-30 días.

Tenocalcinosis
Se llega a una tenocalcinosis después de haber pasado por una serie de lesiones, probablemente mal curadas, en las que el tendón ha ido degenerando hasta llegar a ese estado.

El tratamiento de una tenocalcinosis es, en términos generales, la incisión del tendón calcificado en deportistas, en los que suele haber pies con tendencia al valgo y su periodo de recuperación para volver a la actividad deportiva vendría a ser alrededor de 3 meses.

Conviene también tener en cuenta que puede haber una bursitis retrocalcánea asociada o una exostosis (un trocito de hueso), en cuyo caso habría que extraer ambos.
El tratamiento mediante ondas de ultrasonido puede ser útil en estos casos.
La tendinitis calcificante, es un proceso de causa desconocida que da lugar a cambios degenerativos que ocurren como parte del envejecimiento biológico, en combinación con los movimientos, causan inflamación crónica con depósitos de calcio y/o hidroxiapatita en el tendón.
Habría que buscar las siguientes causas:

Anomalías metabólicas (gota, reumatismo, etc.)

Cuadros infecciosos crónicos (focos dentales, amigdalitis, infecciones prostáticas, gonococia, etc)
Anomalías anatómicas (isquiotibiales cortos, musculatura poco elástica etc.)
Sobrecarga de entrenamiento (terrenos muy rígidos, etc.)
Material inadecuado (calzados sin absorción de impacto)
Anomalías técnicas (desarreglos técnicos en el ejercicio con biomecánica inadecuada o marchas antiálgicas-cuando tratamos de evitar otro dolor-)

Rotura del tendón de Aquiles: En este video pueden ver en qué consiste.

Esguince de tobillo

Con frecuencia, una simple mirada hacia atrás mientras corremos nos puede provocar esta lesión

El tobillo se lesiona con frecuencia en actividades diarias laborales, deportivas y recreativas. El tobillo, una articulación de tipo bisagra, recibe cargas enormes, especialmente en la carrera o en deportes con giro sobre la extremidad.

El esguince es un estiramiento o rotura de los ligamentos que rodean el tobillo. Esto ocurre cuando la torcedura supera la capacidad de resistencia de los ligamentos. Es importante que un médico valore rápidamente el tobillo lesionado para determinar la severidad, localización e importancia de la lesión.

Huesos: los huesos que forman parte del tobillo son la tibia (hueso del lado interno de la tibia), el peroné (hueso del lado externo) y el astrágalo (por el que se une al esqueleto del pie).

Ligamentos: son los que mantienen a los huesos anteriores unidos entre si. Son: el ligamento lateral interno o deltoideo (unen la tibia al astrágalo por el lado interno del tobillo); los ligamentos laterales externos (que en número de tres unen al peroné con el astrágalo y el calcáneo), y los ligamentos de la sindesmosis (que mantienen unidos la tibia con el peroné).

El lesionado suele referir un traumatismo de tobillo, que en el 85 % de los casos consiste en una torcedura del tobillo hacia dentro. Las estructuras que resultan lesionadas son los ligamentos laterales. Cuando la torcedura es en eversión (hacia fuera), las lesiones son más graves, pues suelen asociar fracturas.

Ante un traumatismo de tobillo (en el 85 % de los casos consiste en una inversión forzada o torcedura del tobillo hacia dentro) los ligamentos laterales pueden resultar afectados. Cuando la torcedura es en eversión (hacia fuera), las lesiones son más graves, pues suelen asociar fracturas.

El lesionado es incapaz de caminar tras la lesión; el tobillo se inflama, a veces tanto que el paciente esta convencido de habérselo roto; en pocas horas se aprecia una alteración de la piel que aparece negro-azulada.

DIAGNOSTICO:

El diagnóstico debe basarse en una correcta anamnesis y en una exploración lo más precoz posible del tobillo lesionado, ya que en pocas horas aparece un importante edema y una contractura antiálgica que nos va a hacer muy dificultosa, en ocasiones imposible, una exploración reglada y fiable.

Debemos prestar especial atención si existe el antecedente de esguinces anteriores y si éstos fueron tratados correctamente, si existía un tobillo inestable previamente (recordemos que existe el doble de probabilidades de tener un segundo esguince en un tobillo con un esguince previo). Es importante conocer la posición que presentaba el pie y el tobillo cuando se produjo la lesión (pie apoyado, en el aire, flexionado, en extensión, etc.), saber cómo ocurrió la lesión, si existió dolor (¿inmediato?, ¿brusco?, ¿intenso?), si el sujeto sintió algún crujido, si pudo seguir realizando la actividad que estaba realizando (partido, marcha, etc.), si presentó tumefacción y equimosis, si apareció hinchazón, dónde se localizó inicialmente y si se produjo una impotencia funcional, absoluta o no. Si existe integridad de la piel y si observamos afectación de funciones neurológicas o musculares.

Un chasquido audible acompañado de dolor intenso sugiere una lesión importante, así como la existencia de un «clic» en la exploración podría hacernos sospechar la existencia de una lesión osteocondral o una luxación de los tendones peroneos. Del mismo modo, la aparición de un dolor intenso y brusco pero breve acompañado de un gran edema y de inestabilidad debe sugerirnos la existencia de una rotura completa, ya que al romperse completamente el ligamento aparece un dolor muy vivo, pero al romperse también los propioceptores, muy abundantes en la zona, el dolor es limitado en el tiempo, a pesar de aparecer de inmediato todos los fenómenos vasomotores acompañantesHay que valorar el margen de movilidad del tobillo, tanto activo como pasivo, en todos sus posibles movimientos.

Para valorar la inestabilidad articular existen varias PRUEBAS CLÍNICAS:

Cajón anterior: desplazamiento anterior del pie respecto al tobillo (compatible con el diagnóstico de desgarro del ligamento y/o la cápsula).

Bostezos laterales: si se han lesionado los ligamentos laterales, el tobillo se abre por fuera; si el lesionado es el interno, se abre por dentro (en ambos casos son indicativos de rotura de ligamentos).

De esta forma podremos determinar la gravedad del esguince (en función del grado de derrame, laxitud e incapacidad funcional) y clasificarlo en los siguientes grados:

Esguinces de primer grado: Son el resultado de la distensión de los ligamentos que unen los huesos del tobillo. La hinchazón es mínima y el paciente puede comenzar la actividad deportiva en dos o tres semanas.

Esguinces de segundo grado: Los ligamentos se rompen parcialmente, con hinchazón inmediata.

Generalmente precisan de un periodo de reposo de tres a seis semanas antes de volver a la actividad normal.

Esguinces de tercer grado: Son los más graves y suponen la rotura completa de uno o más ligamentos pero rara vez precisan cirugía. Se precisan ocho semanas o más para que los ligamentos cicatricen.
En los casos dudosos es necesario realizar radiografías para descartar fracturas.

REGLAS DE TOBILLO DE OTTAWA PARA SOLICITAR RADIOGRAFÍAS:

1) El enfermo no puede mantener la bipedestación por dolor, tras producirse la lesión o en el momento de la exploración en la sala de urgencias.
2) Si existe dolor a la palpación en la mitad posterior de los últimos 6 cm de cualquiera de ambos maléolos tibial y/o peroneo.
3) Si existe dolor a la palpación sobre el hueso escafoides o sobre la base del quinto metatarsiano solicitaremos una radiografía del pie.

Estas reglas no son igual de sensibles ni de específicas si han pasado más de diez días tras la lesión, es decir, debe tratarse de traumatismos agudos. Tampoco son válidas si se trata de pacientes gestantes, si existen lesiones cutáneas o bien si el enfermo es menor de 18 años (aún no se ha producido el cierre de las epífisis, y las epifisiolisis son más frecuentes), o existen lesiones cutáneas o deformidad evidente del pie.

TRATAMIENTO:

Los objetivos iniciales del tratamiento deben ser:

Controlar la inflamación, controlar el dolor y proteger de la carga de peso.

Es muy importante conocer el alcance de la lesión y ver qué ligamentos se han visto afectados para proporcionar el tratamiento adecuado. Si los ligamentos del tobillo no se han dañado gravemente es posible la vuelta al deporte en poco tiempo con un vendaje funcional.

En caso de esguinces más graves, el tratamiento tradicional consistía en la inmovilización del pie con una escayola o férula y el uso de muletas para caminar. Actualmente esto no se considera lo más apropiado. Tras un periodo de reposo de unas 24 horas se aconseja empezar a caminar con un vendaje funcional y comenzar con ejercicios progresivos para recuperar el equilibrio y la movilidad. Si la intensidad de la lesión es moderada o grave hay que esperar entre una semana y diez días antes de comenzar los entrenamientos.

Durante tres o cuatro días hará reposo relativo con la extremidad levantada. Evitará cuidadosamente apoyar el pie lesionado en el suelo hasta transcurrido ese tiempo

Colocará sobre el tobillo afectado una bolsa de hielo durante media hora, tres veces al día, las primeras 48 horas.

Pasada ya la fase de reposo, iniciará apoyo progresivo según tolerancia. Paulatinamente irá incrementando la carga.Generalmente el vendaje puede ser retirado entre los 14 y 21 días de la lesión, introduciendo previamente la pierna en agua caliente para facilitar la operación.

Es normal sentir algún dolor o molestia en las primeras 24 - 72 horas, principalmente durante la noche. Si es así puede tomar un analgésico (Paracetamol o Aspirina) si no tiene contraindicación en su caso.

Esguinces leves (grado I)
Se puede permitir el apoyo a partir del segundo día y comenzar con ejercicios de flexo-extensión. Es conveniente utilizar una tobillera o vendaje funcional al reanudar la actividad deportiva (generalmente a partir de la segunda semana)

Esguinces moderados (grado II)

A partir del segundo día se permitirá el apoyo, con el tobillo protegido por una tobillera semirrígida, o con un vendaje funcional al iniciar la marcha.

Esguinces graves (grado III)

Deben ser evaluados por un traumatólogo que decidirá si aplica tratamiento ortopédico o quirúrgico. Los resultados son similares, por ello la mayoría nos decidimos por el tratamiento no quirúrgico.

Las primeras 48 horas actuaremos igual que en los esguinces leves: elevación de la extremidad, vendaje compresivo, aplicación de hielo (las primeras 48 horas, 20 minutos cada 2-3 horas. Luego 15 min cada 8 horas. Cuando la inflamación haya cedido (generalmente en una semana) adaptaremos una inmovilización (fija o removible) durante 3 semanas. Pasado este tiempo, es aconsejable 2-3 semanas de tratamiento con un fisioterapeuta para iniciar movilizaciones y ejercicios isométricos.

¿Qué hacer ante el tobillo inestable?

En un pequeño numero de esguinces de tobillo, los ligamentos no curan de forma aceptable, y persiste una cierta tendencia a la recurrencia (sentida por el paciente como fallos e inflamación de repetición y dolor persistente).

El tratamiento en estos casos debe comenzar con un programa de rehabilitación, pues la causa suele ser que los pequeños nervios lesionados durante el esguince transmiten sensaciones anómalas, sin que llegue a existir realmente una inestabilidad de tobillo. Una tobillera puede ayudar en estos casos Si estas medidas fallan, se puede recurrir a la cirugía y reconstruir los ligamentos dañados.

EJERCICIOS

EJERCICIO DE RANGO DE MOVIMIENTO: "Escribir con el pie" Aplicar una bolsa de hielo al tobillo durante 20 minutos. Después trazar las letras del alfabeto en el aire con el dedo gordo. Realizar este ejercicio tres veces al día y hacerlo hasta que se consiga el movimiento completo del tobillo.

RESISTENCIA: Debe iniciar los ejercicios de resistencia una vez recuperada la movilidad completa. Utilizar una banda elástica de un metro o una cámara de rueda de bicicleta. Hacer 30 repeticiones de cada uno de los siguientes ejercicios tres veces al día.

a)Flexión plantar: Sujetar ambos extremos de la banda elástica con las manos y pasarla por debajo del pie. Al mismo tiempo que se tracciona de la banda empujar con el pie lejos del cuerpo. Contar hasta tres y repetir el ejercicio.

b Dorsiflexión : Atar la banda alrededor de la pata de una mesa y pasar el otro extremo alrededor del dorso del pie. Tirar del pie en dirección al tronco. Contar hasta tres y repetir el ejercicio.

c) Inversión: Con la goma fija a un objeto estático, siéntese en una silla. Apoyando el talón en el suelo llevar el pie hacia dentro contando hasta tres en cada ejercicio. Ver en imagen el movimiento de inversión.

d) Eversión: Comenzando en la misma posición que en el ejercicio de inversión pero con la banda elástica en dirección inversa, realizar movimientos del pie hacia fuera contando hasta tres. Ver en imagen el movimiento de eversión.

FORTALECIMIENTO: Cuando pueda realizar los ejercicios de resistencia descritos fácilmente y sin molestias, doble la banda elástica (haciendo dos lazos) y haga 10 repeticiones de los mismos ejercicios tres veces al día. Alternativamente, haga los ejercicios con una bota pesada o colocando un peso en la suela de una zapatilla deportiva. Añada ejercicios en posición "de puntillas": Póngase de puntillas y cuente hasta tres, primero con el pie apuntando hacia delante y después hacia dentro y hacia fuera. Días después, repetir este ejercicio apoyándose en un sólo pie. Aquí tenéis más.

EQUILIBRIO: Posición de "cigüeña": Elevar la extremidad no lesionada manteniéndose sobre la lesionada durante un minuto. Repetir hasta un total de 5 minutos, tres veces al día. Progresar hasta mantenerse sobre una pierna con los ojos cerrados.

ACTIVIDADES FUNCIONALES: Cuando pueda caminar sin dolor o cojera, iniciar la carrera por llano. Seguir con carrera realizando giros "en forma de ocho", y finalmente carrera en zigzag.

- Ejercicios 1-

- Ejercicios 2

Fractura de la tuberosidad posterolateral del astrágalo

El astrágalo tiene en su cara posterior dos tubérculos, uno póstero-interno y otro póstero-externo, entre los cuales pasa el flexor propio del primer dedo del pie; cuando uno de estos tubérculos es hipertrófico, fracturado o forma un os trígono irritado por microtraumatismos repetidos contra el pilón tibial posterior, se produce dolor en dicho espacio, sobre todo en flexión plantar del tobillo, esto ha sido denominado como el:

Síndrome de la cola del astrágalo

Este relieve óseo bascula, llega a chocar con la parte posterior de la tibia y se rompe. La fractura es a veces tolerable pero otras obliga a la intervención quirúrgica, retirando el fragmento roto, para permitir que el deportista pueda seguir corriendo o golpeando un balón sin dolor. No hay que confundirlo con una variante anatómica, el os trigonum de astrágalo, que ofrece la imagen radiográfica de una cola de astrágalo suelta, muchas veces indiferenciable de la fractura.

Podéis verlo perfectamente en las imágenes anteriores, con el nombre de “tubérculo lateral del proceso posterior”, que como puedes observar es una piececita frágil y expuesta a romperse ante cualquier caída, por la forma de sobresalir del astrágalo. Frecuente en futbolistas y bailarinas, en los que la colocación del pié en hiperextensión provoca la osteonecrosis ha dicho nivel.

Las fracturas de la tuberosidad lateral, la cara medial y la cola del astrágalo, así como las fracturas osteocondrales son a veces difíciles de diagnosticar mediante radiología simple y puede hacerse necesario el uso de la TAC. El tamaño del fragmento y su desplazamiento condicionan la necesidad de tratamiento quirúrgico, bien de reposición o bien exéresis.

La fractura de la tuberosidad posterolateral suele producirse por un salto brusco sobre el pie o los dedos (p. ej., en baloncesto o tenis) o por saltar hacia atrás desde una silla con fuerza. Las personas que caminan sobre los dedos tienen una elongación de la tuberosidad astragalina lateral (apófisis de Stieda) y parecen ser más propensos a esta lesión. La asociación de una tenosinovitis del flexor propio del primer dedo tiene un papel desfavorable sobre el pronóstico.

Es frecuente el dolor y la tumefacción por detrás del tobillo, con dificultad para descender pendientes o bajar escaleras. La tumefacción puede ser persistente, sin antecedente claro de traumatismo. Puede existir un aumento de temperatura discreto. La flexión plantar reproduce el dolor y la flexión dorsal del dedo gordo también. La radiografía del tobillo en proyección lateral confirma el diagnóstico. Las radiografías bilaterales permiten descartar que se trate de un os trigonum (“o tr” en la imagen)

En cuanto al tratamiento: Está indicada la inmovilización con escayola durante 4 a 6 sem. Si el dolor persiste y existe inflamación de tejidos blandos, pueden ser efectivas las infiltraciones de corticoides mezclados con anestésico. Puede ser necesaria la extirpación quirúrgica de la tuberosidad lateral. Y por hablar un poco del “compañero” y hacer así un diagnóstico diferencial, diré que la:

Fractura del Os trigonum. Es un sesamoideo situado en la parte posterior del astrágalo, presente hasta en el 14% de la población. Es relativamente frecuente en pacientes con historia de esguinces previos. Se presenta como un cuadro doloroso a la palpación en la parte posterior de la tibia y anterior al tendón de Aquiles, incrementándose el dolor en flexión plantar forzada o flexión plantar resistida. Es frecuente la existencia de una disminución de la flexión plantar menor de 25°.

Como anécdota, decir que, Ferrero, el tenista valenciano, tuvo hace más de un año unas molestias en la cola del astrágalo del pie izquierdo y hubo que infiltrarle por lo que modificó los apoyos y acabó cargando el aductor derecho, como consecuencia de lo que decimos siempre: “Si evito el dolor, modifico la pisada y me duele en otro sitio”.

Qué otras causas, aparte de las descritas podrían causar este problema?

LAS FRACTURAS DE ESTRÉS:

Aparecen tras la aplicación de una carga normal con una gran frecuencia (por ejemplo carreras de larga distancia) o de una carga pesada con frecuencia normal (por ejemplo entrenamiento intensivo de peso). Este último es el más peligroso ya que además de la fractura de estrés es probable que produzca sobrecarga a otros tejidos.

El origen de la fractura de estrés se centra en dos teorías. La teoría de la fatiga afirma que durante el esfuerzo repetido y prolongado, como la carrera, los músculos sobrepasan su pico de resistencia y ya no son capaces de soportar el esqueleto cuando el pie golpea en el suelo, transmitiendo por tanto la carga directamente al esqueleto sobrepasando su tolerancia y produciendo la fractura.

La teoría de la sobrecarga se basa en que la contracción de ciertos grupos musculares hacen que se doblen los huesos a los que están insertados, y tras la repetición de éstas se excede la fuerza innata del hueso y se rompe. En niños que practican deporte a partir de los siete años cada es mayor el número de fracturas de este tipo, y se producen principalmente en los metatarsianos.

La lesión de fatiga presenta en cada segmento óseo características propias que las distinguen. Las fracturas de estrés en el astrágalo suponen el 10% de las que se producen el pie. Suele afectar al cuerpo y la tuberosidad posterior o cola y pueden evolucionar a degeneración articular, especialmente en la subastragalina. Hay que relacionarla con la osteocondritis disecante del astrágalo que suele aparecer tras traumatismos. El diagnóstico radiológico es difícil, hay que recurrir a la tomografía computarizada.

Osteocondritis

Un corredor envía este informe en los foros de atletismo y por alusión le contesté, dando una opinión más, entre otras,con algunas imágenes ilustrativas:

RM: En la articulación de la mortaja tibio-peroneo-astragalina apreciamos una zona de edema óseo, con alteración del cartílago subyacente y una imagen compatible con cuerpo osteocondral adyacente de unos 4 mm de eje mayor, en relación con pequeño área de osteocondritis en el margen anterior y externo de la epífisis distal tibial. En la articulación subastragalina destaca un gran quiste sinovial que se extiende aproximadamente 15 mm en su eje mayor antero-posterior rodeando el área de los tendones peroneos, sin que se aprecie aumento de líquido en la vaina de los mismos, y también aumento de líquido en la propia articulación subastragalina, especialmente en la carilla anterior subastragalina.

En primer lugar hablas de edema óseo en la mortaja tibio-peroneo-astragalina, lo que conlleva a una reducción considerable del espacio articular por desgaste cartilaginoso, que contrasta con la imagen normal de dicha articulación,

Aunque es más frecuente que se afecte el astrágalo, ese cuerpo osteocondral suelto, que refiere la RM, viene a ser como la imagen invertida en el hueso de la tibia del que ves aquí, en el astrágalo.

Estos cuerpos dejados en la articulación pueden flotar dañando más las superficies articulares, por lo cual lo ideal es quitarlos mediante artroscopia y aprovechar la misma para dejar las superficies articulares lisas.

Entre las posibles causas de este tipo de lesiones, están los esguinces mal curados, dando lugar en algunas ocasiones una osteoartritis dolorosa en la articulación. En estos casos, se necesita una rehabilitación intensiva tras una inestabilidad crónica o un esguince de tobillo para evitar la enfermedad degenerativa de la articulación.

Los quistes y geodas son frecuentes en el contexto de múltiples patologías articulares de carácter sinovial. Se generan a partir de erosiones corticales o ulceraciones del cartílago, favorecidas por la presión intra-articular. Alternativamente, es posible en ocasiones un proceso primariamente óseo, ya sea de carácter inflamatorio o por depósito. Su traducción radiológica es la de lesiones radiolucentes, epifisarias o yuxta-epifisarias, cuyo número, distribución y características depende de las particularidades de cada proceso patológico, incluyendo su histología, fisiopatología, y tiempo evolutivo. Contienen variables proporciones de líquido articular, sinovitis, tejido inflamatorio, tejido fibrovascular, fragmentos cartilaginosos o incluso sangre, que determinan su comportamiento de señal en resonancia.

La causa de los quistes insercionales es controvertida, pero probablemente proceden de la reabsorción ósea secundaria al stress avulsivo repetitivo que generan los propios ligamentos, a través de un proceso de necrosis (destrucción) ósea que posteriormente sufre una licuefacción. Radiológicamente los quistes insercionales son lesiones líticas (por destrucción) de bordes generalmente esclerosos. Se trata generalmente de lesiones únicas, aunque pueden ser múltiples.

Gran quiste sinovial que se extiende aproximadamente 15 mm en su eje mayor anteroposterior rodeando el área de los tendones peroneos?.

En realidad se trata de una bolsa que rodea a esos tendones, pero por lo que parece estos no están afectados, ya que no contienen exceso de líquido como verás a continuación. Pueden darse con cierta frecuencia las tenosinovitis de los peroneos en la patología deportiva, de ahí mi inclusión en este tema, aprovechando tu pregunta:

Puedes verlos aquí, cómo rodean la articulación y en esta imagen, su área de dolor.Me imagino que si esas tenosinovitis dan mucho la lata, los cirujanos optarán por hacer esto; pero eso sí, reparando de nuevo la vaina del tendón.

La osteoartritis, es la pérdida progresiva del cartílago que cubre los extremos de los huesos en las articulaciones, interfiriendo con su funcionamiento normal al producir dolor y limitación para la movilidad.

El cartílago es el tejido especializado que reviste las articulaciones, permitiéndoles gracias a su superficie lisa y congruente y a la lubricación de líquido sinovial un movimiento suave con mínimas fricciones mientras se encuentre íntegro. Al perderse la cubierta de cartílago, la descomposición del mismo causa que los huesos se friccionen unos contra otros, lo que provoca dolor y pérdida de movimiento. El hueso que se encuentra inmediatamente por debajo rozará con el hueso vecino produciendo dolor.

La osteoartritis en el tobillo a menudo ocurre tras un fractura de la articulación; pero si no ha habido tal fractura, lo lógico es pensar que sea debido al desgaste gradual de esa zona, provocada por fuerzas compresivas y repetitivas en la epífisis (las bajadas por la montaña) que producen fragmentación y a veces separación de una pequeña parte de la superficie articular.

En general una artrosis es una alteración de la articulación, destructiva, con disfunción de la articulación. Puede ser porque:

- No resbalan bien las carillas de cada hueso con el contrario, mal colocados.

- La estabilidad no está conseguida, por mala función de los ligamentos.

- Pérdida de fuerza muscular de apoyo.

Para tratar esto se debe replantear como están las articulaciones, si están bien alineadas o si pueden girar sin impedimentos.

El objetivo del tratamiento es intentar que la enfermedad evolucione más lentamente, reduciendo el dolor, mejorando la movilidad, aumentando la fuerza muscular y previniendo las deformaciones que se puedan producir.

Podemos hacer mucho para paliar las consecuencias de la artrosis. Será fundamental la higiene de las articulaciones:

- Mantenerse en el peso adecuado

- Realizar un ejercicio físico suave con frecuencia (natación, gimnasia a base de estiramientos y tonificación

sin pesas)

- Evitar actividades como el correr, que provoquen una sobrecarga de las articulaciones, hasta que el proceso haya remitido.

- Los apoyos que reducen el movimiento en el tobillo pueden también ser beneficiosos en la reducción de dolor. Una visita al podólogo sería conveniente.

Una vez la artrosis se ha instaurado, podemos controlar el dolor a base de fármacos analgésicos; pocas veces debemos utilizar antiinflamatorios. La fisioterapia es un complemento fundamental en todas sus vertientes, tanto en la realización de ejercicios que tonifiquen la musculatura sin forzar la articulación (ejercicios isométricos), como en la utilización de técnicas analgésicas, como es la inyección de cortisona, que pueden complementar e incluso sustituir a los medicamentos.

Medicaciones: Existen controversias, si los medicamentos antiartrósicos sean realmente eficaces, considerándose más como suplementos dietéticos. Cuando todo esto fracasa, y nunca antes, nos queda el recurso de la cirugía.

Actualmente los cirujanos ortopedas son capaces realizar limpiezas articulares mínimamente agresivas (vía artroscopia) y de realinear una articulación que se ha desviado e incluso de arreglar todo lo que esté suelto, con métodos de fusión entre las piezas articulares.

Metatarsalgia y Neuroma de Morton

De forma breve, haré unas consideraciones a este problema.

Los pies están dotados de cientos de terminaciones nerviosas que permiten sentir placer o dolor y que transmiten al cerebro señales de alerta ante cualquier situación o elemento que pueda ocasionar daños a la salud y a la vida.

Estas terminaciones nerviosas también transmiten las órdenes para los movimientos del pie y se localizan en cada parte, en y entre cada hueso, articulación y músculo.

Las pequeñas articulaciones situadas en la raíz de los dedos de los pies pueden ser sobresolicitadas con el paso de los años; pero también se lesionan de forma aguda, por ejemplo incrementando las sesiones que comentáis para la preparación del maratón.

Cuando corremos fuerte y sobre superficie dura, los huesos de la bóveda plantar pueden resultar irritados hasta el punto de inflamarse y dar dolor que imposibilita el apoyo sin dolor y por tanto impide correr.

Se puede producir una neuralgia o formar un neuroma en cualquier nervio interdigital. Los nervios interdigitales del pie pasan a través de los metatarsianos y bajo ellos, extendiéndose distalmente por el antepié para inervar los dedos. El tercer nervio interdigital plantar es una rama de los nervios plantar interno y externo, y suele ser asiento de neuromas (neuroma de Morton). La formación de un neuroma suele ser unilateral más que bilateral.

El Neuroma de Morton

Es una neuropatía degenerativa mecánica que afecta principalmente al segundo y tercer nervio digital común. La metatarsalgia es el síntoma más relevante y la afección suele diagnosticarse mediante un examen clínico. No existen pruebas clínicas específicas, por lo que se emplea la técnica de adquisición de imágenes por resonancia magnética (RM) y ecografía para confirmar el diagnóstico o descartar otras causas de la metatarsalgia.

Se manifiesta por dolores intermitentes al caminar, que cada vez van siendo más constantes y molestos y en ocasiones incapacitantes. Aunque todavía hay mucha controversia de si el dolor se origina cuando el nervio es pellizcado por lo huesos del metatarso al caminar o por la debilidad de un ligamento, lo cierto es que al retirar el zapato y frotar el pie en el suelo, el alivio es inmediato, lo que daría para pensar en que la “liberación”, del nervio o ligamento ocasionan el alivio.

Para el tratamiento del Neuroma de Morton, se utilizan medicamentos antiinflamatorios, inyecciones de cortisona, el uso de almohadillas debajo de la planta del pie para separar los huesos y como último recurso, debe efectuarse una cirugía por un cirujano neurólogo especializado. Aquí podéis ver su extirpación.

La neuralgia interdigital se caracteriza por el inicio súbito del dolor en el trayecto de uno o más nervios del pie irradiado hacia el antepié y los dedos. Esto se puede deber a pérdida de la almohadilla grasa que protege los nervios interdigitales del pie, a traumatismos repetidos de baja intensidad o a un calzado inadecuado. El neuroma interdigital supone un engrosamiento benigno progresivo con aumento de tamaño del perineuro de un nervio interdigital del pie (o con menos frecuencia de dos o más). En la fase inicial, los pacientes con neuroma refieren sólo un dolor leve o malestar en el antepié, con más frecuencia en la región situada sobre la cabeza del cuarto metatarsiano. En ocasiones se experimenta una sensación de quemazón o escozor. Los pacientes notan como si tuvieran una piedrecilla o bolita en el interior del antepié. Los síntomas suelen ser más pronunciados con determinados tipos de calzado. Al avanzar la enfermedad, las sensaciones son más específicas, con quemazón constante que se irradia hacia la punta de los dedos. Los pacientes pueden necesitar quitarse los zapatos para seguir caminando.

Para diagnosticarlo adecuadamente, se tiene que realizar un examen físico manipulando el pie y antes de llegar a una cirugía, que no siempre tiene los resultados esperados, se deben agotar otras alternativas como:

- Una plantilla diseñada y fabricada a medida puede ser efectiva para reducir los síntomas.

- Colocación de hielo en la zona adolorida para reducir la inflamación.

- Cambiar el calzado y usar uno cómodo, de tacón bajo y amplio en la punta.

- Uso de antiinflamatorios no esteroides para reducir el dolor y la inflamación.

- Inyecciones de cortisona aplicadas directamente sobre el neuroma.

- La cirugía solamente deberá proponerse cuando las otras alternativas hayan fallado, y puede hacerse con dos finalidades: una remover el nervio afectado y otra quitarlo. La recuperación de la cirugía requiere de muchos cuidados, sobre todo de no utilizar el pie hasta que haya cicatrizado perfectamente la herida y aplicar de inmediato métodos de terapia que según la indicación médica pueden incluir hidroterapia, láser, diatermia y otras que eviten la formación de tejido fibroso.

Es muy importante no recurrir a la cirugía como primera instancia y pedir la opinión en tal caso a ortopedistas, neurólogos y cirujanos plásticos.

Desde el inicio de estas pequeñas lesiones debemos ser precavidos y poner hielo a discreción cuando acabemos de correr.

DOLOR QUE AFECTA A LA ARTICULACIÓN METATARSOFALÁNGICA

El dolor en la articulación metatarsofalángica es frecuente, siendo el resultado por lo general de la alteración en el alineamiento de las superficies articulares, con subluxación y atrapamiento capsular y sinovial y destrucción final del cartílago articular (enfermedad articular degenerativa). Estas subluxaciones se producen en pacientes con rigidez del antepié, deformidad de los dedos en martillo, pie cavo (arco elevado), eversión excesiva de la articulación subastragalina (desplazamiento de los tobillos hacia adentro [pronación]) y hallux valgus (juanete). Como consecuencia del acabalgamiento del dedo gordo, los pacientes con juanetes pueden desarrollar subluxaciones traumáticas y dolor en la segunda articulación metatarsofalángica. El dolor en las articulaciones metatarsofalángicas de los dedos pequeños puede estar causado también por artropatías sistémicas.

Las plantillas redistribuyen y reducen la presión en las articulaciones afectadas y pueden ser la solución.

Sesamoiditis

Los sesamoideos son dos pequeños huesos situados bajo la cabeza del primer metatarsiano, sirviendo de apoyo para asumir parte de la carga sobre el antepié y mejora la acción de los músculos flexores. Su lesión se produce a consecuencia de microtraumatismos repetidos favorecido por ciertos deportes y ejercicios, el uso de tacón elevado o la existencia de pies cavos.

En la radiografía debemos buscar rarefacciones o incluso fracturas que debemos distinguir de un sesamoideo bipartito sin importancia clínica. Son útiles las proyecciones axiales y en estrés. Su tratamiento se basa en el reposo, AINE y plantillas ortopédicas de longitud de arco con descarga retrocapital en forma de "J" o de "C". No se suelen emplear infiltraciones ni cirugía.

En primer lugar, la dolencia puede ser motivada al realizar este gesto en un corredor con pie cavo y alguna que otras circunstancias.

Esos huesecillos, alojados en estos puntos son causantes de osteoartritis, osteocondritis y fracturas, como podéis ver en este enlace

En otros corredores, lo que si se puede apreciar en ocasiones es la dureza de la piel a ese nivel, es lo que se llama hiperqueratosis

En otros casos, puede ser que esta zona esté así de inflamada y que sólo en casos muy rebeldes, requeriría hacer esto.

Para que los sesamoideos queden comprometidos por la sobrecarga es necesario que la solicitación se ejerza en flexión dorsal de la falange y en la flexión plantar del metatarso: la falange en extensión determina la tensión del tendón del flexor corto que lleva los sesamoideos, a él solidarios, por debajo de la cabeza y lo sujeta allí.

El corredor marcha en supinación en el intento de sustraer la primera cabeza a la carga y, si por cualquier circunstancia (zapatillas muy elevadas, correr por pendientes, etc) sigue en este gesto de carrera, al final se producirán frecuentes distorsiones.

PROBLEMA ORTESICO:

Descargar la primera cabeza metatarsiana, cargando la diáfisis y eventualmente el dedo gordo. Reequilibrar los metatarsianos externos, que han pasado a ser insuficientes por la postura en pronación y el descenso en el primer metatarsiano.

Numerosos tendones se insertan en los sesamoideos. Las tendinosis están favorecidas por el pie cavo interno, los calzados de tacón alto y ciertos movimientos profesionales o deportivos (salto, danza). El dolor puede preceder al heloma. Es de tipo mecánico, con un aspecto seudoinflamatorio.

LUXACION DE LOS SESAMOIDEOS:

En el hallux valgus (el juanete), el flexor largo luxa hacia fuera del sesamoideo externo y luego el interno. Un dolor del primer espacio puede deberse a la compresión de un nervio o de una arteriola por el hueso luxado. Los sesamoideos pueden estar artrósicos e hipertrofiados.

En las primeras fases se hará una plantilla con una prolongación por debajo de los metatarsianos. Y un reborde a nivel de la cabeza del primero. Y de forma que exista una descarga de la misma. Puede complementarse este procedimiento con la administración de onda corta o con infiltraciones locales de hidrocortisona. En los casos en que a Rayos x aparezcan lesiones óseas será necesario proceder a la extirpación del sesamoideo.

Esta extirpación se hará por vía interna practicando una liberación de la cabeza metatarsal semejante a la realizada para la maniobra de Lelievre en el tratamiento del hallux valgus: con ella se coloca el rodete glenoideo en posición normal. El sesamoideo lo encontraremos junto con el mismo. Muchas veces confundido con él, por lo que se hace necesario proceder a la extirpación en bloque, de una pequeña porción del rodete.

Sería muy conveniente el realizarte unas placas axiales de ambos pies para comparar los sesamoideos y ver que es lo que está provocando ese dolor. Otra cosa que deberíamos ver es porqué esos sesamoideos se están viendo más sobrecargados de la cuenta y controlar el problema ya que muchas veces descargamos el sesamoideo pero si existe una pronación moderada de talón esa descarga no es suficiente si el control no es el adecuado, las descargas también las podemos realizar directamente sobre el pie, cuando no conseguimos una total recuperación con las plantillas.

El Músculo Sartorio

Su imagen e inserciones, las podéis ver aquí.

El músculo más largo del cuerpo humano, ubicado a lo largo de los muslos, que permite la movilidad al caminar, sentarse o colocar una pierna sobre la rodilla de la otra. De ahí que los portugueses le llamen “Costureiro” o músculo de los sastres.

Para entender un poco mejor la fisiopatología de las lesiones de este músculo, hay que hablar de la fibra muscular, sobre todo de las longitudinales, que son las que conforman este músculo.

La disposición de las fibras musculares determina la fuerza de la acción de acortamiento, esto indicaría que tiene mucho que ver en la aplicación de la fuerza el tipo de disposición anatómica de la fibra muscular.

Por ejemplo los músculos cuyas fibras corren paralelas no son tan potentes como las que corren en sentido oblicuo.

En el caso de las fibras longitudinales o fusiformes, las fibras son paralelas, y recorren el músculo en forma vertical, por toda su longitud, un ejemplo de este tipo de estructura la encontramos en el músculo sartorio.

Este músculo es apto para contraerse con poca fuerza en una distancia relativamente grande, estos músculos fusiformes son muy comunes en las extremidades.

Partiendo de la base de: “A mayor longitud de la fibra muscular, mayor fuerza lograremos”, es decir “cuanto más largo es un músculo, más puede contraerse”. Podemos decir que existe una proporción directa entre la fuerza y la longitud de un músculo.

Por tanto, más que potenciar el músculo, lo que debes hacer si está “tocado”, es estirarlo cuando no sientas dolor.

Se estira con una extensión de rodilla, abriendo el pie apoyado en el suelo y volcando nuestro cuerpo como si fuera isquiotibial. Respecto al plano frontal, la pierna debe estar cruzada, en oblicuo respecto al eje del cuerpo (en esta acción recuerda al estiramiento del tensor de la fascia lata).

No podemos estirar de una vez todas sus acciones. O extendemos la pierna, o extendemos la cadera (añadiendo aducción y rotación interna de cadera, para estirarlo mejor).

Una conocida posición que se acerca al estiramiento más completo del sartorio, es el “paso de valla abierto” con apertura de rodilla. ¡Ejercicio ciertamente complicado!

Aqui tienes representado lo que digo en una imagen del libro de estiramientos de Hernán Silván.