Biomecánica de la rodilla

La rodilla es una de las articulaciones más importantes del cuerpo humano, compuesta por el fémur, la tibia, la rótula, meniscos y cartílago articular, permite regular la distancia del cuerpo con respecto al suelo y a través de su movimiento de flexión-extensión permite el desplazamiento del cuerpo para la realización de diferentes actividades.

El cartílago articular tiene una función esencial en el buen funcionamiento de las articulaciones. Algunas investigaciones han encontrado que posee una limitada capacidad de reparación y se cree que el daño del cartílago por osteoartritis es inducido mecánicamente.
Otras causas que provocan esta enfermedad son la alimentación, patológicas y malos hábitos de posturas, pero la principal causa son los problemas de sobrepeso. La osteoartritis produce rigidez en la articulación, causa mucho dolor y limita su movimiento. La solución final es el reemplazo total o parcial de la articulación mediante una prótesis de rodilla cuya duración en promedio no llega a los diez años, además de ser muy costosa por gastos de cirugía y prótesis.
La rodilla es una articulación intermedia del miembro inferior. Principalmente, es una articulación dotada de un solo sentido de libertad de movimiento- la flexión - extensión, que le permite acercar o alejar, más o menos, el extremo del miembro a su raíz o, lo que es lo mismo, regular la distancia que separa el cuerpo del suelo. En esencia, la rodilla trabaja comprimida por el peso que soporta. De manera accesoria, la articulación de la rodilla posee un segundo sentido de libertad: la rotación sobre el eje longitudinal de la pierna, que solo aparece cuando la rodilla esta en flexión.

Considerado desde el punto de vista mecánico, la articulación de la rodilla constituye un caso sorprendente: debe conciliar dos imperativos contradictorios.

Posee una gran estabilidad en extensión completa, posición en la que la rodilla soporta presiones importantes, debidas al peso del cuerpo y a la longitud de los brazos de palanca.

Alcanza una gran movilidad a partir de cierto ángulo de flexión, movilidad necesaria en la carrera y para la orientación optima del pie en relación con las irregularidades del terreno.

La rodilla resuelve estas contradicciones merced a dispositivos mecánicos ingeniosos en extremo; sin embargo, la debilidad del acoplamiento de las superficies, condición necesaria para una buena movilidad, expone esta articulación a los esguinces y a las luxaciones.

La rodilla es la articulación más grande del esqueleto humano; en ella se unen 3 huesos: el extremo inferior del fémur, el extremo superior de la tibia y la rótula (aumenta el brazo de palanca del aparato extensor de la rodilla). Constituye una articulación de suma importancia para la marcha y la carrera, que soporta todo el peso del cuerpo en el despegue y la recepción de saltos.

Su mecánica articular resulta muy compleja, pues por un lado ha de poseer una gran estabilidad en extensión completa para soportar el peso corporal sobre un área relativamente pequeña; pero al mismo tiempo debe estar dotada de la movilidad necesaria para la marcha y la carrera y para orientar eficazmente al pie en relación con las irregularidades del terreno. Actualmente, además de los trabajos donde se utilizan técnicas de disección en cadáveres y radiografías, se investiga a través de resonancia magnética nuclear, fotografiada en distintos ángulos durante sus movimientos. Su estudio está condicionado por la alta incidencia de traumatismos y enfermedades osteodegenerativas que la afectan.

BALANCE MUSCULAR
Flexión de rodilla
Músculos principales: Bíceps crural, Semitendinoso, y Semimembranoso. A estos músculos se les denomina isquitibiales.Músculos accesorios: Gemelos, popliteos, Recto interno y Sartorio.

Extensión de rodilla
Músculos principales: Recto Anterior, Vasto Interno, Vasto Externo, y Crural. Todos estos músculos forman el Cuádriceps Femoral.Todos estos músculos, se insertan mediante un tendón denominado tendón suprarrotuliano, que tapiza la cara anterior de la rótula y se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia. Inervación- Nervio crural, raíces de L2-L4

La rodilla es una articulación que trabaja a compresión la mayor parte del tiempo. Desde el punto de vista biomecánico debe mantener un equilibrio entre poseer una gran estabilidad en
extensión completa, para soportar presiones importantes, y alcanzar una gran movilidad a partir de cierto ángulo de flexión, necesario para el desarrollo de la carrera y la marcha.La rodilla puede efectuar movimientos en los tres planos del espacio: antero-posterior, rotatorio y lateral.

La flexión de la rodilla se realiza mediante un movimiento combinado de rodamiento y deslizamiento antero-posterior de la tibia sobre el fémur. Como la longitud del cóndilo es doble que la de la tibia, si solo existiese el movimiento de rodadura, el cóndilo caería por detrás de la tibia. En el primer momento, la flexión se realiza por rodamiento y a partir de 20º el componente de deslizamiento va haciéndose más importante hasta completar la flexión completa. Es difícil discernir la exacta proporción de cada uno de estos componentes en las diferentes fases de movilidad articular, debido al hecho de que se superponen con una rotación automática inicial y final, así como voluntaria, durante los movimientos de flexo-extensión en el plano sagital.

Cuando se pasa de extensión a flexión, la tibia hace una rotación interna automática progresiva respecto al fémur y al pasar de flexión a extensión, la tibia hace una rotación externa automática, provocando un movimiento de atornillado de la rodilla en extensión. Este movimiento rotacional se hace por la asimetría de los cóndilos femorales y su divergencia en el plano posterior. La movilidad en el plano frontal es mínima, máxima de 12º, no voluntaria y siempre en flexión, para facilitar la adaptación del pie a las irregularidades del terreno durante la marcha.Los meniscos, además de aumentar el acoplamiento geométrico a la superficie articular, aumentan la estabilidad de la rodilla.

Los meniscos acompañan a los cóndilos femorales en sus deslizamientos antero-posteriores y en sus rotaciones sobre la meseta tibial. Durante la extensión son traccionados por las aletas meniscorrotulianas, desplazándose anteriormente y en la flexión se desplazan hacia atrás atraídos por el semimembranoso para el menisco interno y el tendón poplíteo para el menisco externo.Los meniscos soportan una gran parte del peso corporal durante la marcha evitando la transmisión directa femorotibial. La superficie de los meniscos es de 10-15 cm cuadrados, por lo que la presión oscila entre 15-25 Kg. por centímetro cuadrado.

Permiten una mejor distribución de la carga. Tienden a desplazarse hacia atrás en la flexión y hacia delante en la extensión; debido a que el menisco medial tiene menos movilidad que el menisco lateral, existe una mayor probabilidad de que él, en un movimiento brusco de flexión y rotación, quede atrapado entre el cóndilo y el platillo tibial, produciéndose su ruptura (mecanismo habitual de ruptura meniscal en el deportista o al agacharse).

Si consideramos los cóndilos como superficies esféricas que se apoyan sobre la tibia, que aporta superficies planas, comprenderemos que la rodilla es una estructura inestable. Por esta razón su estabilidad está dada por: a) estructuras de partes blandas pasivas, entre las cuales los meniscos y los ligamentos son muy importantes. b) el músculo cuadriceps, que a través del aparato extensor permite mantener la articulación absolutamente estable en extensión, durante la marcha o al correr por ello es considerado el principal de los estabilizadores activos.

La sinovial de la rodilla es la más extensa de todo nuestro organismo. Recubre la articulación en sus partes superior, anterior, lateral, medial y posterior. En la parte superior forma una cavidad conocida como fondo de saco o receso suprapatelar. Normalmente en él se encuentran plicas (pliegue de la membrana sinovial). De ellas, las más constantes son: la plica suprapatelar, la plica mediopatelar y el pliegue retropatelar.

Desde el punto de vista mecánico, los ligamentos cruzados son elementos que contribuyen, junto a otras estructuras, a mantener la estabilidad de la articulación. En la rodilla, todos los ligamentos participan del movimiento de flexoextensión y cualquiera de ellos, ante el desplazamiento que sea, puede resultar tensado. El que la tensión sea mayor o menor depende de varios factores: grado de flexión de la rodilla, estado funcional del resto de ligamentos y sentido, plano del espacio y cuantía en que se efectúe el desplazamiento causal. Para cada ligamento existen ciertos movimientos, en ciertos planos del espacio y en ciertos grados de flexión de la rodilla, que le provocan una tensión máxima, convirtiéndose, en esas circunstancias, en el primer limitador de ese movimiento; es decir, controlar ese movimiento es función principal de ese ligamento. Además, un ligamento tiene una función estabilizadora secundaria frente a otro tipo de movimientos controlados, en primer lugar, por otros ligamentos. Este control secundario se transforma en principal cuando fallan los ligamentos que ejercen la primera resistencia.
La función principal de los ligamentos cruzados se desarrolla en el plano anteroposterior, limitando y tensándose, frente a los desplazamientos tibiales anterior y posterior. También desempeñan una función de control importante en las rotaciones tibiales y en menor grado, en los desplazamientos en varo o valgo; de tal manera que, en relación a la función de los ligamentos mediales y laterales, los ligamentos cruzados son complementarios, supliéndose mutuamente en los casos de insuficiencia mecánica.

Función principal de los ligamentos:
Ligamento lateral interno..........controla..........movimientos en valgo
Ligamento lateral externo.........controla..........movimientos en varo
Ligamento cruzado anterior......controla..........desplazamiento anterior de tibia
Ligamento cruzado posterior....controla..........desplazamiento posterior de tibia

Anatómicamente, la rodilla se clasifica como biaxial y condílea, en la cual una superficie cóncava se desliza sobre otra convexa alrededor de 2 ejes. Como superficies articulares presenta cóndilos del fémur, superficie rotuliana del fémur, carilla articular de la rótula y meniscos femorales (estructuras cartilaginosas que actúan como cojinetes, amortiguando el choque entre el fémur y la tibia). La cápsula articular es grande y laxa, y se une a los meniscos.

Por otro lado, conviene destacar que otros anatomistas sostienen que la articulación de la rodilla está compuesta, desde el punto de vista morfológico, por la yuxtaposición de dos articulaciones secundarias: la femororrotuliana (que es troclear) y la femorotibial (que es condílea con meniscos interpuestos); la primera de las cuales constituye una articulación por deslizamiento; protege por delante el conjunto articular y; elevando al mismo tiempo al músculo cuadriceps, permite que las tracciones de este sobre la tibia tengan lugar con un cierto ángulo de inclinación y no en sentido paralelo, pues así aumenta su poder de tracción.

Con respecto a la articulación femorotibial puede decirse que el menisco articular la divide en 2 cámaras: la proximal o superior, que corresponde a la articulación femoromeniscal, responsable de los movimientos de flexión y extensión de la pierna; y la distal o inferior, que corresponde a la articulación meniscotibial y permite los movimientos de rotación de la pierna.

La rodilla humana está construida normalmente con un cierto grado de valguismo. Ello significa que estando extendido el miembro inferior, los ejes del fémur y de la tibia no se continúan en línea recta, sino que forman un ángulo obtuso abierto hacia afuera (ángulo femorotibial).
Este ángulo de divergencia de los 2 huesos que constituyen la articulación mide, como término medio, de 170 a 177º. Conviene distinguir desde el punto de vista de construcción de la rodilla humana, el eje anatómico o diafisario del fémur (línea que une el centro de la escotadura intercondílea con el vértice del trocánter mayor) del llamado eje mecánico o dinámico de este, que es la línea que une el centro de la cabeza femoral con el centro anatómico de la rodilla y el centro de la articulación tibiotarsiana; este último eje representa la línea de apoyo o gravedad de toda la extremidad inferior.

En los individuos normales, el eje mecánico o dinámico pasa por el centro de la articulación, o bien un poco por dentro (cóndilo interno), o un poco por fuera (cóndilo externo). No sucede lo mismo en las desviaciones patológicas conocidas como genu valgum y genu varum. En estos casos, la línea pasa completamente por fuera (genu valgum) o por dentro de la rodilla (genu varum).

Cuantas veces hemos realizado un sprint o hemos sometido la articulación de la rodilla a giros bruscos. A pesar de lo complicada que es esta articulación, puede permanecer estable en estas circunstancias, cuando es sometida rápidamente a cambios de carga durante la actividad, lo cual se conoce como estabilidad dinámica de la rodilla y es el resultado de la integración de la geometría articular, restricciones de los tejidos blandos y cargas aplicadas a la articulación a través de la acción muscular y el punto de apoyo que sostiene el peso.

Por otra parte, la arquitectura ósea de la rodilla suministra una pequeña estabilidad a la articulación, debido a la incongruencia de los cóndilos tibiales y femorales; sin embargo, la forma, orientación y propiedades funcionales de los meniscos mejora la congruencia de la articulación y puede suministrar alguna estabilidad, que es mínima considerando los grandes pesos trasmitidos a través de la articulación. La orientación y propiedades materiales de los ligamentos, cápsula y tejidos musculotendinosos de la rodilla contribuyen significativamente a su estabilidad.

Los ligamentos de la rodilla guían los segmentos esqueléticos adyacentes durante los movimientos articulares y las restricciones primarias para la traslación de la rodilla durante la carga pasiva. Las restricciones de fibras de cada ligamento varían en dependencia del ángulo de la articulación y el plano en el cual la rodilla es cargada. La estabilidad de la rodilla está asegurada por los ligamentos cruzados anterior y posterior y los colaterales interno (tibial) y externo (peroneo). El ligamento cruzado anterior (LCA) tiene la función de evitar el desplazamiento hacia delante de la tibia respecto al fémur; el cruzado posterior (LCP) evita el desplazamiento hacia detrás de la tibia en relación con el fémur, que a 90º de flexión se verticaliza y tensa y por ello es el responsable del deslizamiento hacia atrás de los cóndilos femorales sobre los platillos tibiales en el momento de la flexión, lo cual proporciona estabilidad en los movimientos de extensión y flexión.

Los ligamentos laterales brindan una estabilidad adicional a la rodilla; así, el colateral externo o peroneo (LLE), situado en el exterior de la rodilla, impide que esta se desvíe hacia adentro, mientras que el colateral interno o tibial (LLI) se sitúa en el interior de la articulación, de forma que impide la desviación hacia afuera, y su estabilidad depende prácticamente de los ligamentos y los músculos asociados.

Consecuentemente, en la mayoría de los casos hay muchos ligamentos que contribuyen sinérgicamente a la estabilidad dinámica de la rodilla, mientras que los esfuerzos combinados de ligamentos y otros tejidos blandos suministran a la rodilla buena estabilidad en condiciones cuando las cargas aplicadas a la articulación son moderadas, la tensión aplicada a estos tejidos durante alguna actividad agresiva (detener o cambiar con rapidez la dirección en ciertos deportes) suele exceder a su fuerza. Por esta razón se requieren fuerzas estabilizadoras adicionales para mantener la rodilla en una posición donde la tensión en los ligamentos permanezca dentro de un rango seguro. Las fuerzas compresivas de la rodilla, resultantes del soporte del peso del cuerpo y las cargas aplicadas a los segmentos articulares por actividad muscular, suministran estas fuerzas estabilizadoras.

Durante las actividades del miembro inferior se generan fuerzas en la rodilla: una de ellas en la articulación femororrotuliana y otra en la femorotibial, que a su vez puede descomponerse en un componente en el compartimento medial y otro en el lateral.

Dichas fuerzas son las causantes del daño progresivo de las superficies articulares, al ir lesionando la estructura del cartílago con sus componentes de compresión, fundamentalmente, y de cizallamiento; este último se desprecia en los estudios biomecánicos, por ser prácticamente inexistente, debido al bajísimo coeficiente de fricción cartílago-cartílago que obedece, por un lado, a las propiedades viscoelásticas de este y, por otro, a la lubricación proporcionada por el líquido sinovial.

La articulación femorotibial (FT) posee un movimiento tridimensional y, por tanto, 3 componentes de giro: angulación varovalgo (plano frontal, eje anteroposterior), rotación (plano transversal, eje vertical) y flexoextensión (plano sagital, eje transversal). También tiene 3 componentes de desplazamiento: mediolateral, anteroposterior y compresión-separación, de los cuales solo es trascendente el segundo en un mecanismo combinado con el rodamiento de los cóndilos femorales sobre la tibia, guiado por el ligamento cruzado posterior, que predomina en los primeros grados de flexión y el desplazamiento al final de esta. El desplazamiento mediolateral resulta mínimo, atribuible a la congruencia articular proporcionada por los meniscos y las partes blandas (ligamentos y contracción muscular).

El movimiento de rotación suele ser generalmente automático e involuntario y de un orden de magnitud poco importante (nulo en extensión completa, con máximo de 10 a 90° de flexión); así pues, el movimiento principal es el de flexoextensión.

Conviene señalar que el grado de flexión de la rodilla en un ciclo de marcha, varía a lo largo de dicho ciclo, pero nunca logrará estar completamente extendida. Este movimiento de flexoextensión funciona como un helicoide y no como una bisagra simple, pues existe una combinación de flexoextensión con rotaciones, debida a la mayor dimensión proximodistal del cóndilo medial respecto al lateral. Asimismo, para el movimiento de flexión, el deslizamiento anteroposterior femorotibial aumenta la potencia del aparato extensor hasta en 30 %, al obtener un momento mecánico más favorable.

Por el mecanismo de rotación automática descrito anteriormente sucede el fenómeno conocido como autoatornillamiento, que produce el bloqueo femorotibial en extensión completa y aumenta la estabilidad articular, entre otras situaciones, en el instante del apoyo del talón en la marcha. Dicho mecanismo tiene lugar mediante la rotación externa progresiva, con la extensión de la rodilla en fase de balanceo, y provoca el bloqueo progresivo en los últimos 15° de extensión.

El centro instantáneo de rotación de la articulación FT para la flexoextensión se encuentra, en condiciones normales, en el fémur, aproximadamente en la inserción de los ligamentos colaterales en la perpendicular al punto de contacto y va desplazándose dorsalmente con la flexión, en una línea curva suave de concavidad craneal; tal desplazamiento es explicable, entre otros factores, por el deslizamiento femoral sobre la tibia durante la flexión. A causa de esta variación, los diferentes grupos musculares van variando su momento en un sentido que favorece su funcionalismo.

La propiocepción de la rodilla

La propiocepción es una de esas palabras raras que utilizan los médicos, pero que se debería aprender pues es uno de los aspectos más importantes de la rehabilitación y de la prevención de las lesiones de los deportistas.

Se define la propiocepción como un tipo especial de sensibilidad que informa de la sensación de los órganos profundos de la vida de relación (músculos, articulaciones...). Es el sistema por medio del cual el individuo percibe la posición y el movimiento de los diferentes segmentos corporales.

No podemos hablar de estabilidad articular, sin hacer la distinción entre estabilidad activa y estabilidad pasiva de la articulación.

Esa información es trasmitida inmediatamente al cerebro que sabe continuamente los cambios y movimientos que se están produciendo en esas articulaciones de la periferia suponiendo una autentica conciencia postural. Cuando una articulación sufre un movimiento brusco que fuerza su postura más allá de los límites normales y que podría producir una lesión nuestro sistema propioceptivo lo detecta y el cerebro manda la orden a los músculos que se contraigan impidiendo que ocurra la patología (esguince, rotura, fractura...etc.)Dicho de otra forma, El sistema de propiocepción manda información al cerebro del estado de cada músculo, articulación o estructura, indicándole su estado de contracción o tensión.
Este sistema dice cuando un músculo se tiene que relajar para que el antagonista se tense. Un pequeño fallo en cualquiera de sus partes no se notaría en una carrera de unos kilómetros; pero cuando la distancia es grande, la lesión está asegurada.

Después de una lesión o de un tiempo en reposo, nuestros receptores propioceptivos se atrofian o pierden y es por esto por lo que todo programa de rehabilitación de un problema ligamentoso debe incluir ejercicios destinados a recuperarlos y si no se hace hay muchas posibilidades de que aunque el pacientes tenga una entrada brusca o un movimiento muy forzado recaiga. Hay muchos chicos que se lesionan con frecuencia y la causa puede ser el no haber hecho nunca un buen trabajo de propiocepción.

Nuestros músculos, tendones, ligamentos y demás estructuras de alrededor de cada articulación presentan una serie de receptores que serían como unos sensores que detectan en todo momento de la posición que tiene la articulación (rodilla o tobillo en el caso del miembro inferior).

Errores en el rendimiento motor de atletas ocurren más frecuentemente durante la fatiga, pero no se conoce si esto es consecuencia de una función propioceptiva deteriorada, o de otros factores. La fatiga puede reducir las señales aferentes propioceptivas de los mecanorreceptores en y alrededor del músculo y hacer la rodilla menos sensible potenciando la fuerza perjudicial.
La estabilidad activa, nos vendrá dada por el sistema músculo-tendinoso, que gracias a la contracción sinérgica de grupos musculares agonistas y antagonistas y a su perfecta sincronización provocan lo que podríamos denominar bloqueo dinámico de la articulación, ya que esta protección se realiza de una manera dinámica en todo el recorrido articular gracias a la sincronización de contracciones musculares que se ponen en evidencia como respuestas propioceptivas.

Para poderse realizar esta función es necesario que se cumplan una serie de requisitos y que todos ellos funcionen al unísono, ya que el fallo de cualquiera de ellos no permitirá que se proteja la articulación. Los requisitos serán tales como: la fuerza muscular, la velocidad de contracción muscular, la compensación de grupos musculares agonistas y antagonistas y la propiocepción, básicamente.

Cuando por el motivo que sea el sistema músculo-tendinoso no ha sido capaz de dar la protección adecuada a la articulación, será el sistema cápsulo-ligamentoso quien de una forma pasiva (aunque no es pasiva totalmente ya que a nivel del ligamento los sensores propioceptivos se pondrán de manifiesto iniciando lo que será la respuesta propioceptiva), estabilizará la articulación.

El sistema cápsulo-ligamentoso protege las articulaciones delante de la movilidad normal según unas fuerzas físicas que siguen los parámetros del organismo humano.

La rodilla no es simplemente una articulación en bisagra, para extender y flexionar, también puede girar libremente con un movimiento rotatorio cuando está doblada. Este movimiento rotatorio acompaña automáticamente a los movimientos de doblar y enderezar. Así, cuando estamos sentados, podemos girar los pies hacia adentro o afuera sin levantar los talones del suelo.

Al correr sobre superficie deslizante o barro, el pie puede resbalar, girando la pierna hacia afuera y forzando el lado interno de la rodilla. El ligamento puede sufrir una ligera distensión o una pequeña rotura en sus fibras y ello se considera una lesión leve o menor, pues dicho ligamento va a recuperarse simplemente con el reposo o el descanso activo, vendada convenientemente la rodilla.

Un aspecto muy importante para mantener fuerte la rodilla es trabajar la propiocepción, esto es, la seguridad de respuesta ligamentosa ante cualquier torcedura inesperada. El método que más se aconseja se realiza a pata coja, con la pierna semiflexionada, y permaneciendo entre treinta segundos y dos minutos con distintas posiciones de apoyo del pie: sobre puntera, sobre talón o sobre los laterales interno o externo. Estos ejercicios también pueden hacerse en camilla elástica (cama de un metro de diámetro, forma circular, y la inestabilidad -y por tanto la información propioceptiva- controlada es mucho mayor). El refuerzo ligamentoso está garantizado. Por último, hacer mención al uso desmesurado de rodilleras como prevención. No es útil la rodillera más allá de los 8 o 10 diez días desde que ocurriera un traumatismo; por desgracia se usa como norma durante meses porque da más seguridad al usuario. Pero también conduce a una importante pérdida de masa muscular e inseguridad ligamentaria a la larga, cuando queramos correr sin ella. Por tanto, interesante el uso pero no el abuso.

Por tanto, si has tenido una lesión o aunque no la hayas tenido si quieres que tus articulaciones estén realmente despiertas y reactivas en situaciones de peligro de lesión incorpora a tus ejercicios habituales los 10 ejercicios de propiocepción. Son muy sencillos pero su repetición puede evitarte muchos problemas.

LOS 10 EJERCICIOS DE PROPIOCEPCIÓN

- Debes realizarlos para que la pierna recupere la capacidad de respuesta frente a movimientos forzados que se pierde con la lesión
- Cuanto más los realices, menos posibilidades hay de recaída.
- Lograrás un mayor control propioceptivo si intentas hacerlo concentrándote mucho en la posición de la articulación afectada.
- También lo harás si los realizas con los ojos cerrados.
- Debes realizarlos de forma progresiva, despacio y con mucho cuidado.
- Si tienes alguna duda sobre su ejecución, pregunta a tu fisioterapeuta.

1- Agarre: De pie, intenta flexionar los dedos como si quisieras agarrar el suelo. Repítelo echando el peso del cuerpo hacia delante.
2 -Doblando un poco las rodillas, arquéalas hacia afuera e intenta aumentar el arco interno del pie apoyando el talón, parte externa del pie y punta de los dedos.
3 -Uno y dos pero con apoyo de la pierna lesionada. Si te resulta difícil, puedes ayudarte de la punta del otro pie.
4 -A la pata coja sobre el pie lesionado y con la rodilla en distintos grados de flexión, intenta mantener el equilibrio y desequilibrarte sin caerte.
5 -Sube un escalón apoyando primero la pierna mala. Puedes ir aumentando la altura del escalón y la velocidad de ejecución.
6 -Sobre una colchoneta de goma espuma blanda, anda de puntillas, de talones, da saltos con los dos pies o intenta trotar encima.
7 -Salta a la pata coja en el sitio. Hazlo hacia delante y detrás y hacia ambos lados.
8 -Traza una línea recta en el suelo y salta la pata coja en zig zag a un lado y a otro.
9 -A la pata coja sobre la pierna mala da toques a un balón que te sujete un compañero cambiando su posición.
10 -Da patadas a un balón con el pie malo. (Primero solo recepción y luego recepción y devolución suave.)

Los músculos se contraen para provocar el movimiento del cuerpo, pero estos necesitan un mecanismo que controle los movimientos para que se adapten a las necesidades de cada situación.

Levantar una caja del suelo igual nos obliga a contraer los músculos del brazo al máximo si ésta es muy pesada, pero coger un vaso de agua de la mesa nos requiere un cierto control para poder hacerlo con el mínimo esfuerzo y la sutileza necesaria.

El cuerpo humano así como el de los animales posee un mecanismo de control de los movimientos para calibrar su tensión, amplitud y velocidad en función de lo que requiere cada situación, convirtiendo al movimiento en algo adaptado a lo solicitado por el entorno.

La capacidad del cuerpo de detectar el movimiento y la posición de las articulaciones se denomina propiocepción y es esencial para entender como nos estamos moviendo, así como para ajustar con precisión todos los movimientos, desde los deportivos más complejos hasta para los más comunes.

La propiocepción es un elemento fundamental a la hora de trabajar con el movimiento y la postura y por eso tanto en fisioterapia, como en el entrenamiento deportivo y postural se utiliza cada vez más.

En el ámbito de la rehabilitación, el trabajo propioceptivo se utiliza para recuperar la sensibilidad y la coordinación pérdida en la zona lesionada para que no vuelva a lesionarse, por la torpeza y por la falta de control en los movimientos.

Por eso para prevenir lesiones se suele entrenar esta capacidad para aumentar la sensibilidad y así evitar la aparición de movimientos lesivos. Por ejemplo cuando entrenamos los tobillos en superficies inestables para que se acostumbren a reaccionar ante apoyos cambiantes por si damos un mal paso.

La propiocepción es también responsable del mantenimiento de la postura corporal y por eso es muy importante trabajar con ejercicios que nos obliguen a ajustar y registrar la colocación de vértebras y otros huesos.

En este sentido, la sensibilidad de la espalda la tenemos más adormecida, entre otras cosas porque no nos es visible, y esa tosquedad provoca que acumulemos tantas tensiones y contracturas por su mal uso y organización.

Ni que decir tiene que el entrenamiento de la sensibilidad corporal va a facilitar el aprendizaje de nuevos movimientos, porque el cerebro va a recibir un mayor número de informaciones sobre la ejecución para que vaya organizando sus patrones de movimiento.

En la rehabilitación del paciente con lesión del ligamento cruzado anterior de la rodilla (LCA)

Los isquiotibiales y el cuadriceps son los grupos musculares prioritarios en el fortalecimiento muscular que se realiza en esta fase. Las razones son múltiples:

a) La estabilidad de la rodilla, objetivo en esta fase, depende principalmente de ambos músculos (cuadriceps e isquiotibiales).

b) Los isquiotibiales se consideran los principales agonistas del LCA, pues su contracción disminuye la tensión en el injerto o en el LCA, dando una protección activa contra el desplazamiento anterior de la tibia. Por ello el fortalecimiento de los isquiotibiales es una parte importante del fortalecimiento, que contribuye al patrón de marcha y las actividades deportivas.

En este sentido el cuadriceps no se considera un músculo positivo, pues su contracción en rangos de flexión de 0-75 grados, provoca traslación anterior de la tibia sobre el fémur.

Igualmente, se ha mostrado recientemente que los gastrocnemios actúan como antagonista del LCA, pues su contracción provoca traslación posterior del fémur, flexiona la rodilla y comprime la articulación. La contracción de ambos músculos genera incremento de la tensión del LCA o del injerto.

En el entrenamiento funcional de la fuerza, se debate actualmente la mayor utilidad o beneficio de los ejercicios de cadena cinética cerrada (CCC) y de cadena cinética abierta (CCA).

Cadena Cinemática Cerrada: corresponde a la cadena cinemática, constituida por los segmentos corporales, en el cual, el ultimo eslabón de la cadena se encuentra fijo (i.e. press piernas, squat, etc.).

Por el contrario la Cadena Cinemática Abierta es cuando el ultimo eslabón se encuentra libre (i.e. maquina de cuadriceps, etc.).

La ventaja de los ejercicios en cadena cinemática cerrada es que minimizan las fuerzas de impacto en las superficies articulares, debido a la carencia de fases de vuelo y recepción de peso (i.e. carrera, trote, salto, etc.).

Los ejercicios de CCA son aquellos en que la última articulación de la extremidad (cadena) se encuentra con el arco de movilidad libre. Como ejemplo: la máquina de extensión de pierna “leg extensión” y de flexión de pierna “leg curl”.

Este tipo de ejercicios genera fuerzas encontradas (cortantes) sobre la articulación y causan una sobrecarga transversal, perpendicular al eje axial de la articulación.

Los ejercicios de CCC son aquellos que se realizan con la articulación final y su arco de movilidad fijos a una superficie. Como ejemplos: la prensa de piernas (leg press), la bicicleta, etc.

En este caso las fuerzas generadas sobre la articulación son de tipo axial, causando en todo caso sobrecarga vertical.

Los ejercicios CCC teóricamente son los más indicados y seguros para esta etapa pues la co-contracción muscular durante su ejecución aumenta la estabilidad de la articulación y protege al injerto de las fuerzas transversales/cortantes de desplazamiento anterior.

Los programas con ejercicio de CCC, reproducen mejor la biomecánica normal, estimulando por este camino la propiocepción, la funcionalidad, y minimizando el estrés fémoro-patelar y las fuerzas encontradas, cortantes y transversales sobre la articulación.

Por todo esto, parece ineludible combinar el trabajo de fortalecimiento con la propiocepción. El entrenamiento neuromuscular (fortalecimiento muscular y propiocepción) es un mecanismo que mejora el sistema nervioso (recepción de información) para generar una contracción muscular rápida y óptima (respuesta efectora), contribuyendo a la mejora de la coordinación y al reaprendizaje de los patrones de movimiento. Los ejercicios de CCC favorecen este objetivo.

En resumen:

El entrenamiento del sistema propioceptivo (sistema que nos permite obtener información de la posición del cuerpo en el espacio) puede inducir mejoras como:

1. Recuperación del sistema propioceptivo tras lesiones que disminuyen la efectividad de este sistema y hacen que tengamos más posibilidades de volver a sufrir una lesión.

2. Prevención de lesiones: incluso sin haber sufrido un accidente anterior, el entrenamiento somato-sensorial puede ayudarnos a evitar posibles lesiones propias de la práctica deportiva, sobre todo en deportes que conllevan acciones de mayor dificultad o de gran exigencia competitiva.

3. Mejora del rendimiento en deportes de alto nivel. La mejora de las percepciones nos permitirá alcanzar un rendimiento óptimo.

En este enlace se describen ejercicios para la mejora de la estabilidad de la rodilla, mediante ejemplos gráficos.

Tendinitis Poplítea

El músculo poplíteo se origina en la cara lateral del cóndilo femoral lateral y se inserta en el área triangular de la cara dorsal de la tibia (ver imagen). Limita el desplazamiento anterior del fémur junto con el ligamento cruzado anterior.

El tendón poplíteo evita las torsiones hacia fuera de la mitad inferior de la pierna durante la carrera. La carrera en descenso de pendientes y la excesiva rotación del pie hacia dentro (pronación) tienden a aumentar el desplazamiento femoral anterior y la tensión sobre el tendón poplíteo, creando en ocasiones un punto gatillo e incluso provocar desgarro.

La función principal de estos músculos es enderezar la cadera y doblar la rodilla, suelen tener una fuerza menor que cuadriceps. Si la fuerza de estos músculos no es de al menos un 70% de la fuerza existente en los cuadriceps, se produce una descompensación y puede llegar la lesión. La lesión se identifica con un dolor repentino en la cara posterior del muslo al contraer los músculos de forma brusca y violenta.

Síntomas, signos y diagnóstico

La sensibilidad del tendón poplíteo se acentúa por el descenso de pendientes. El diagnóstico requiere que el paciente se siente con la cara lateral del talón de la extremidad afectada descansando sobre la rodilla de la otra pierna: se palpa una zona sensible inmediatamente anterior al ligamento colateral peroneo.

El dolor y la inflamación, particularmente cuando se corre cuesta abajo, se manifiestan a lo largo de la cara externa de la rodilla. La inflamación puede empeorar al ignorar el dolor y continuar ejercitándose. Con el tiempo, esto puede causar la formación de un tejido cicatrizal. Este tejido cicatrizal puede producir dolor para siempre cada vez que hace ejercicios, debido a que se convierte en un punto gatillo (trigger point). Puede tomar semanas para recuperarse totalmente de la tendinitis.

El diagnóstico se puede hacer mediante la maniobra o test de Garrick, como se puede ver en esta imagen, en el que se determina la causa del dolor posterolateral de la rodilla. .

Tratamiento

El tratamiento consiste en reposo, hielo, compresión y elevación de la pierna. Cuando se empieza la recuperación de la zona, los ejercicios para fortalecerlos pueden ayudar a evitar una recaída.

Reposo: No se debe volver a correr hasta que el dolor desaparezca del todo y al reanudar las carreras tampoco se debe correr cuesta abajo, al menos durante 3 semanas.

Hielo: El hielo constriñe (estrecha) los vasos sanguíneos, lo cual ayuda a disminuir la inflamación (hinchazón, enrojecimiento y dolor). Introduzca hielo picado en una bolsa plástica y envuelva bolsa en una toalla. Luego, colóquela debajo de su rodilla y déjela durante 15 o 20 minutos. No duerma sobre la bolsa porque puede sufrir serias quemaduras.
Recordar que hay que tener muy presente, no colocar muy insistentemente, ni durante periodos muy prolongados, la aplicación de hielo, en zona que comprometa al nervio ciático poplíteo externo, rama tibial anterior, localizado exactamente detrás de la cabeza del peroné, porque se han descrito compromisos de dicho nervio, con aparición de molestias Neuro-praxias y lo que ello implica.

Puedes envolver tu rodilla con una cinta o con una venda elástica para evitar la hinchazón y colocar la pierna elevada sobre un banco o sobre una almohada para ayudar a reducir la hinchazón. Posteriormente, una vez recuperado, puede ser útil aplicar esta cinta

El fisioterapeuta le hará los tratamientos para que su tendinitis mejore con más rapidez.

El ultrasonido para aumentar el flujo de sangre hacia el área afectada, ayuda a que la tendinitis mejore con más rapidez.

Los masajes para estirar el tejido y atraer calor a la lesión para aumentar la circulación de la sangre. Esto acelera la mejoría de su pierna.

Las plantillas para el calzado, especialmente una cuña triangular colocada a nivel de la parte interna del talón (cuña en varo), ayudan a mantener el pie a salvo de rotaciones hacia dentro.

El paciente debe usar una cuña varizante en el calzado (cuña de forma triangular que se coloca en la mitad medial del espacio entre el talón y el cuerpo del calzado) o una ortosis para limitar la pronación. Se debe evitar el ejercicio en carrera hasta que se pueda realizar sin dolor, evitando el descenso de pendientes durante algunas semanas más.

En algunas ocasiones se han practicado inyecciones de corticoides en dicha zona.

Ejercicios de estiramiento del músculo poplíteo

Los primeros ejercicios que usted debe hacer siempre son los de estiramiento. Esto suelta los músculos, especialmente el músculo del tendón de la corva, ubicado el parte posterior del muslo. El estiramiento también disminuye el estrés sobre el tendón poplíteo.

Para estirar el músculo poplíteo debes saber que es un músculo que ayuda a doblar la rodilla rotando hacia dentro la pierna. Por tanto, con pierna estirada y pie rotado hacia fuera puedes mantener el estiramiento hasta 20 segundos. Si sufres habitualmente de esta zona, ten en cuenta que deberás evitar ponerte de cuclillas o sentarte sobre las piernas cruzadas, pues estas posturas dañan dicho tendón.

Ejercicios de fortalecimiento de los músculos poplíteos

Los ejercicios para fortalecer su tendón, comenzarán después que la tendinitis haya mejorado. Cuando el médico lo autorice, puedes aumentar gradualmente la cantidad de peso que recargas sobre tu pierna afectada. A medida que aumentas el uso de tu pierna, debes estar seguro de no sentir ningún dolor.

1- En la pierna afectada atar un lastre tipo tobillera de unos 2 kg, tumbarse boca abajo en el suelo y realizar flexiones de la pierna hacia el glúteo de forma suave y lenta, sin movimientos bruscos. Realizar 2 series de 12 repeticiones. Sería recomendable iniciar el ejercicio con la realización del mismo, sin lastre, para calentar la zona.
2- A la semana se realizará el mismo ejercicio pero en esta ocasión de pie y flexionando la pierna hacia el glúteo con una carga igual a la utilizada en el ejercicio anterior, lastres de 2 kg. Realizar 2 series de 12 repeticiones, iniciando el ejercicio con una realización del mismo sin lastres para calentar la zona.Se puede combinar esta recuperación con rodajes al 50% de intensidad y de no más de 30 minutos.

El ciclismo es una buena alternativa de ejercicio durante el período de curación.

Enfermedad de Hoffa (Hoffitis)

La almohadilla de grasa infrapatelar es una región de tejido graso que se extiende por debajo del tendón rotuliano, como se puede ver aquí. También se conoce como almohadilla grasa de Hoffa.

La enfermedad de Hoffa es una inflamación crónica que tiene lugar en el interior de la grasa infrapatelar, generalmente en individuos jóvenes. La hipertrofia resultante puede ocasionar que la grasa se extienda entre el fémur y la tibia (ver imagen). En sujetos que han sido sometidos a artroscopias se observa una cicatrización y retracción de la grasa infrapatelar

El tratamiento fisioterápico no suele ser suficiente para aliviar completamente los síntomas, por lo que, sobre todo en deportistas, hay que pasar a usar tratamientos más invasivos. Los dos siguientes:

Infiltración de la grasa de Hoffa con corticoides con lo que se atrofia y disminuye mucho su tamaño y deja de provocar tendinitis por comprimir al tendón patelar suprayacente y también deja de favorecer el pellizco en extensión de la cápsula articular subyacente.

Extirpación artroscópica de la grasa de Hoffa

Tratamiento fisioterápico

- Sonoforesis (0,5 ml de gel ultrasónico con Dexametasona al 0,4% + Lidocaína al 0,1%; 5 minutos a 3 MHz y W/cm2).

- Iontoforesis (con Dexametasona a 40 mA/min. subiendo la intensidad según tolerancia).

- Electroestimulación + Hielo.

- Estiramientos de Cuádriceps y Vasto Medial.

- Ejercicios de Cuádriceps (Extensión de rodilla en CCC en máquina aplicando resistencia en cara medial con thera-band, Isométricos con lastre, Extensión completa de la rodilla, Caminar hacia atrás en cinta rodante con pendiente 5 %) comenzando con 3 series de 10 repeticiones e incrementando progresivamente la resistencia según tolerancia al dolor.

- Si los tolera, añadir Excéntricos de cuádriceps.

- Estiramientos de cuádriceps, cintilla iliotibial, isquiosurales, gastrocnemios y sóleo.

- Disminución pero no supresión de la actividad deportiva.El tratamiento puede durar 4 o 5 meses y si no se obtiene resulatado se recurre a la cirugía.

Tienes imágenes e información en este enlace.

Ligamento Colateral (o Lateral) Externo

En esta imagen podemos observar como se afecta el ligamento cuando hay una distensión del mismo. Y en esta otra, podemos ver la articulación de frente. Un examen físico centrado en la evaluación de LCE puede revelar laxitud en el mismo. Para realizar esta evaluación, la rodilla se flexiona a 25 grados y se ejerce presión en la superficie interna.

El colateral externo es un ligamento que se extiende desde la cara superoexterna del peroné (el hueso sobre la parte exterior de la parte baja de la pierna) hasta la cara ínferoexterna del fémur (el hueso de la cadera). Este ligamento estabiliza la rodilla en la parte externa de la articulación.

El LCE se lesiona generalmente debido a la presión ejercida sobre la articulación de la rodilla desde el interior, ocasionando tensión sobre la parte externa de la articulación (presión en varo). Se puede explorar ambos ligamentos el interno y el externo con estas maniobras.Si hay dudas en el diagnóstico se puede pedir una resonancia o empezar con una radiografía de la rodilla.

Para el tratamiento inicial de una lesión del LCE se recomienda colocación de hielo sobre el área, elevación de la articulación por encima del nivel del corazón, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y actividad física limitada hasta que el dolor y la inflamación se hayan aliviado. Se debe utilizar un inmovilizador articulable de rodilla para proteger el ligamento. El alcance de este tipo de lesión es generalmente un estiramiento excesivo del ligamento que causa dolor y sensibilidad.

Mecanismo lesional

La elasticidad de los ligamentos permiten una cierta distensión hasta la rotura del mismo, por lo cual los esguinces son las lesiones de rodilla más frecuentes. Los mecanismos usuales de producción son la rotación del cuerpo hacia adentro y afuera, sobre un pie fijado en el suelo, la extensión y flexión exagerada de la rodilla y la aplicación con suficiente fuerza en un lado de la articulación, para distender y romper el ligamento opuesto.

Podemos clasificar los mecanismos lesionales en simples, en los que las fuerzas que actúan sobre la rodilla siguen una sola dirección, y combinados, en los que las fuerzas siguen varias direcciones.

Entre los mecanismos simples se encuentra el choque frontal sobre la rodilla flexionada que causa un desplazamiento hacia atrás de la tibia que puede provocar una lesión aislada del ligamento cruzado posterior. Es característico de las contusiones sobre el salpicadero del coche en los accidentes de tráfico y en lesiones deportivas.

Otro de los mecanismos simples es la hiperextensión de la rodilla, en caso de patada al vacío o por impacto directo sobre el muslo con la rodilla en extensión y el pie fijo en el suelo. Puede producir una lesión aislada del ligamento cruzado anterior.

El tercer mecanismo simple es la hiperflexión de rodilla cuando se cae desde una altura con la rodilla flexionada. Puede producir la lesión de ambos ligamentos cruzados o uno de ellos.

Los mecanismos combinados son valgo-rotación externa y varo-rotación interna. En el primero, el pie queda fijado al suelo, mientras la pierna gira hacia afuera con la rodilla flexionada unos 30º. Las estructuras que se lesionan empiezan desde el punto del ángulo posterointerno (PAPI), desinserción del cuerno posterior del menisco interno, el ligamento oblicuo posterior, la porción superficial y profunda del ligamento lateral interno, el ligamento cruzado anterior y si la fuerza continúa, se afecta el ligamento cruzado posterior. Suele ser el mecanismo habitual de las lesiones del esquiador cuando queda atrapado un esquí mientras el cuerpo sigue hacia adelante, también en jugadores de fútbol cuando reciben un golpe directo en la cara posteroexterna de la rodilla con el pie fijo en el suelo.

El mecanismo de varo-rotación interna ocurre en la recepción después de un salto, al caer hacia adelante forzando la rodilla en posición de varo. En este caso se lesionan las estructuras desde el punto del ángulo posteroexterno (PAPE), desinserción del menisco externo, el ligamento lateral externo, el ligamento cruzado anterior, la inserción femoral del tendón poplíteo y al final el ligamento cruzado posterior.

Diagnóstico: dolor. Hemartrosis y fallo articular

DOLOR? Se deben explorar todas las inserciones periféricas de los ligamentos laterales que nos indicarán la región topográfica lesionada. En el caso del ligamento cruzado anterior el dolor es intenso, de leve duración, con sensación de crujido y que se acompaña de impotencia completa (no puede reincorporarse a la actividad que estaba practicando).

HEMARTROSIS? Es el síntoma principal en las lesiones de los ligamentos cruzados. Del 60-70% de hemartrosis de rodilla se deben a lesión del L.C.A., pero en el mundo deportivo, toda hemartosis de rodilla es sinónimo de rotura de L.C.A., mientras no se demuestre lo contrario.Es un derrame de aparición rápida, que se instaura entre 1 h. y 4 h. después del traumatismo. Provoca un dolor muy importante y se acompaña de calor local. Además de la lesión de los ligamentos cruzados, también puede aparecer en desinserciones meniscales periféricas, fracturas osteocondrales o por arrancamiento de espinas tibiales.

FALLO ARTICULAR? Los pacientes explican que la "rodilla se les va", que "se desencaja", es el ?giving-way? de los americanos.Se han establecido por diferentes autores diversas categorías en las lesiones de los ligamentos que van desde los esguinces hasta las roturas completas.

Esguince de primer grado sería un desgarro de un número pequeño de fibras (un tercio) del ligamento que se acompaña de dolor, mínima hemorragia y derrame y sin inestabilidad.

El esguince de segundo grado tendría un desgarro mayor de fibras (dos tercios) del ligamento con impotencia funcional moderada, dolor localizado, mayor reacción articular y tampoco se acompañaría de inestabilidad aunque con una movilidad ligeramente anormal.

En el esguince de tercer grado hay un desgarro de más de dos tercios de las fibras del ligamento y se acompañan de inestabilidad manifiesta, clasificándose a su vez en función del grado de inestabilidad observado en las pruebas de estrés que se practican en un solo plano del movimiento; esta graduación de la inestabilidad clínica se basa en ?tacto de la rodilla? al aplicarse diferentes fuerzas deformantes.

El dolor del esguince esta en relación inversa al grado de severidad a menos lesión, más dolor

Para evaluar las lesiones de la cara medial de la rodilla se aplica un test en valgo con la rodilla en extensión completa. La tensión producida en extensión completa valora el estado tanto del ligamento lateral interno como de la cápsula posteromedial.

De la misma manera la cara externa de la rodilla se valora con un test en varo en extensión completa. Se evalúan de esta manera el ligamento lateral externo y la cápsula posterolateral en extensión completa.

Maniobra de LACHMAN: cajón anterior en extensión, se ha convertido en la prueba más fiable para el diagnóstico clínico. Entre sus características, resalta: Puede efectuarse sin anestesia y de inmediato. Confirma o niega la lesión del L.C.A. Es superior al cajón y al resalte.Sin anestesia fiable 80%. Con anestesia fiable 100% (cajón 56%, pivot 63%).Cuando la rodilla está en extensión o flexión de 15º, no hay ninguna estructura que impida la subluxación anterior de la tibia, ya que el voluminoso cuerpo meniscal está en posición muy posterior.Debe hacerse en decúbito supino, en flexión de rodilla entre 15º-20º y en rotación neutra. Con una mano se sostiene firmemente el fémur mientras que con la otra se aplica a la tibia proximal una fuerza en dirección anterior. Traduce un avance global de los dos compartimentos. Debe compararse siempre con el lado contralateral. La puesta en tensión del ligamento produce una sensación de parada brusca y dura de la tibia en su desplazamiento anterior. Decimos entonces que la prueba de Lachman es negativa L.C.A. normal. La ausencia del ligamento se acompaña de una sensación "blanda", ocurriendo la parada de forma suave y más tarde, por la tensión de las estructuras posteriores. Decimos entonces que la prueba de Lachman es positiva L.C.A. roto.

Signo del cajón: Con la rodilla 90º de flexión, la cadera a 45º y el pie fijo, valoramos el desplazamiento anteroposterior de la tibia sobre el fémur. Se imprime a la epífisis proximal de tibia movimientos de tracción en posiciones neutras y rotación interna y externa para poner a prueba las distintas estructuras capsuloligamentosas responsables de su estabilidad anteroposterior.Es el signo más antiguo, mejor conocido y el menos fiable. Con rodilla entre 70º y 90º, el L.C.A. asume el 80% de la resistencia a la traslación anterior de la tibia.

Jerk-Test: Paciente en decúbito supino, relajado, cadera y rodilla flexionadas. En rodilla derecha, la mano derecha en tobillo, imprimiendo un movimiento de rot. interna, y la mano izquierda en cabeza de peroné efectuando una maniobra de valgo. Se va de flexión a extensión, lentamente y al faltar 20º-30º se asiste a tres fenómenos: Aceleración del movimiento. Salto o sacudida tibial (jerk). Reproducción de la inestabilidad (a veces, dolor).En el test de recurvatum en hiperextensión-rotación externa (levantando la extremidad en extensión completa por el dedo gordo del pie), si la cápsula posterolateral está lesionada, la tibia rota externamente produciendo un recurvatum de rodilla.

Exploraciones complementarias

A pesar de un examen clínico minucioso y preciso, es necesario practicar pruebas auxiliares de exploración que confirmen o ayuden a establecer un diagnóstico diferencial.

La exploración radiográfica convencional en proyecciones de frente, perfil a 30º de flexión y axial de rótula, nos permite poner de manifiesto posibles avulsiones en los puntos de inserción ligamentosos, como arrancamientos de la inserción femoral del ligamento lateral interno, de la cabeza del peroné en las lesiones del complejo externo, arrancamiento de espinas tibiales, de particular importancia en niños (hacer siempre radiografías comparativas), desinserciones de la cápsula en platillo tibial interno y/o fracturas marginales en el reborde tibial externo, característico de lesión del ligamento cruzado anterior.

La exploración dinámica permite evaluar objetivamente una inestabilidad anterior de la rodilla, siendo a la vez de gran ayuda para evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico y poder cuantificar la laxitud residual.

El Lachman activo radiológico, es la manera de cuantificar la prueba de Lachman, y puede efectuarse de forma activa o pasiva.Se coloca al paciente en decúbito supino con la rodilla en flexión de 10º, con un cojín debajo del tercio inferior del muslo y un peso entre 7 y 10 Kg. en el tobillo. Se toma una radiografía lateral y en el momento del disparo se invita al paciente a levantar el peso. Se considera negativo valores inferiores a 4 mm., sospechoso entre 4 y 8 mm. y como debe comparase siempre con el lado contralateral son positivas las diferencia por encima de 3 mm.

Las exploraciónes radiográficas forzadas en varo, valgo y en cajón son de gran utilidad para objetivar de las lesiones de los ligamentos laterales y cruzados. Aunque existen dispositivos especiales de medición que intentan objetivar los resultados obtenidos, en nuestro ámbito se están utilizando estas exploraciones con un método manual obteniéndose buenos resultados. Tiene el inconveniente de ser variable el criterio del explorador y la fuerza que aplica a la rodilla lesionada. Podemos efectuar una exploración sistemática en valgo en flexión de 30º y valgo en extensión completa, varo en flexión de 30º y varo en extensión completa, cajón anterior en rotación neutra, cajón anterior en rotación externa, cajón anterior en rotación interna y cajón posterior.

La Resonancia Magnética, es una exploración que permite un estudio de la articulación de la rodilla en cualquier dirección del espacio, sin tener que movilizar al paciente. Los pacientes con implantes metálicos o marcapasos no pueden ser estudiados mediante este examen.El ligamento cruzado anterior normal aparece en la imagen sagital como un cordón oscuro, homogéneo, desde su origen hasta su inserción, en la misma dirección del eje del ligamento. La imagen de una rotura depende de la edad y la localización de la lesión, así como del grado de separación de los bordes lesionados. Una rotura completa aguda se ve en las imágenes T1 y T2 como una señal de intensidad brillante en el interior del ligamento. La imagen de T2 es muy útil para valorar la diferencia entre un edema y una hemorragia en situaciones agudas, cuando se sospecha una rotura parcial o completa.

Tratamiento

Los métodos clásicos del tratamiento de las lesiones ligamentosas son: la inmovilización, la reparación quirúrgica y la reconstrucción mediante plastias. En caso de lesiones parciales, existe un consenso bastante amplio entre los cirujanos ortopédicos en tratar estas lesiones de forma conservadora. En caso de lesiones completas, el tratamiento en fase aguda ha creado numerosas controversias.

ESGUINCES BENIGNOS.

- Aplicación inmediata local de hielo.

- Vendaje compresivo una semana.

- Deambulación en descarga parcial

- Ejercicios isométricos.

ESGUINCES DE GRAVEDAD MEDIA

- Calza de yeso tres semanas.

- Deambulación en descarga 2 semanas.

- Ejercicios isométricos.

- Pruebas complementarias: Rx frente y perfil.

ESGUINCES GRAVES (rupturas ligamentosas)

- Ligamentos laterales. Tratamiento conservador.

- Ligamentos cruzados. Tratamiento quirúrgicos.

Lesiones completas del ligamento cruzado anterior no cicatrizan. Estudios efectuados por O´Donoghue así lo confirmaron y llamaba la atención a los cambios degenerativos que se producían en una rodilla inestable tras la lesión completa de ligamento cruzado anterior.

El tratamiento actual es quirúrgico, quedando reservado el tratamiento conservador para pacientes con pocas exigencias funcionales o en presencia de artrosis avanzada en los cuales puede ser suficiente una plastia extraarticular. El tratamiento debe ser individualizado en función de:

-Edad.

-Nivel de actividad.

-Presencia de lesiones asociadas.

-Estado de superficies articulares.

-Posibilidad de rehabilitación rigurosa.

Existe una gran controversia en cuanto a cuando operar estas lesiones, existiendo autores que lo efectúan de inmediato, pero nosotros preferimos "enfriar" la lesión, sobre todo si se acompaña de otras lesiones periféricas, y no añadir una nueva agresión a una rodilla lesionada. De hecho, se ha descrito una mayor incidencia de rigideces articulares en estas reparaciones inmediatas.

Entre las diferentes técnicas de reconstrucción del ligamento cruzado anterior, tenemos las plastias biológicas y las artificiales, pudiendo efectuarse combinaciones de plastias biológicas reforzadas con fibras artificiales.

La plica sinovial

La plica sinovial es una membrana existente en la articulación de la rodilla, la cual puede irritarse por sobreuso, traumatismos (caídas, accidentes) o por condiciones inflamatorias locales.

Da un dolor agudo, punzante y puede ser quemante, hinchazón, sensación de click. Con la flexión se escucha un chasquido, y se palpa una banda dolorosa (más frecuente medial).

Se diagnostica mediante Historia Clínica, examen físico, rayos X y Resonancia magnética. En caso de necesidad con Artroscopia.

Tratamiento: - Fortalecimiento del cuadriceps, programa de estiramientos, crioterapia dos o tres veces al día. Todo ello ayuda a retraer la plica y disminuye la inflamación.

- Analgésicos antiinflamatorios no esteroides (AINES)

-Artroscopia.

La plica constituye un repliegue o banda sinovial, remanentes embrionarios del septum intrasinovial que persisten en la vida adulta. De los 3 tipos de plica sinovial: suprapatelar, inferior y medial; solo esta última tiene interés patológico. Factores como el estrés mecánico, exceso de uso, el traumatismo y la inflamación intraarticular provocan que estas estructuras blandas, movibles y plegables se transformen en gruesas, fibrosas, verdaderos cordones que por la posición de la plica medial cuya extensión es a lo largo de la pared medial de la rodilla hasta el cajón de grasa infrarotuliana, la hace vulnerable a los factores patógenos mencionados provocando dolor a lo largo del lado medial que al examen físico se corrobora desplazando la rótula hacia la parte lateral y se hace compresión contra el cóndilo interno con el dedo pulgar, éste es el signo de Aux hausen, además de chasquido y bloqueo de la rodilla a los movimientos.

El cartílago articular a nivel del cóndilo interno y región ínfero-interna de la rótula es dañado por el contacto de esta plica sinovial mediopatelar patológica provocando condromalacia (reblandecimiento y rotura cartilaginosa) de cóndilo y rótula aportándole elementos clínicos y anatómicos a este proceso patológico considerado como el Síndrome Plica sinovial.La artroscopia constituye el mejor medio diagnóstico y terapéutico de esta entidad.
Este diagnóstico con frecuencia es pasado por alto por facultativos de diferentes especialidades que atienden pacientes con dolor en la cara anterior de la rodilla y la artroscopia no brinda la mejor visualización de esta estructura.La plica sinovial es unas de las patologías más frecuentemente encontrada en la práctica de esta cirugía de mínimo acceso. En esta investigación caracterizamos su comportamiento clínico y endoscópico evidenciando la importancia de este medio quirúrgico.

Imágenes:

Plica sinovial hipertrófica que provoca lesión en cóndilo femoral medial

Región medial rodilla, en que se aprecia el tapiz sinovial con la plica medial rodeando el cóndilo

Son muchos los pacientes en los cuales se diagnostica "plica sinovial" erróneamente, confundiendo el problema con fenómenos que desencadenan dolor anterior de la rodilla, como pueden ser inestabilidad rotuliana, síndromes de hiperpresión, condromalacia rotuliana (o patelar) de diversas etiologías o cualquier otra patología articular.

Es importante que hagamos claridad sobre el efecto protagonista que desempeñan las plicas sinoviales como elementos etiológicos de enfermedad articular. Hasta hace pocos años se consideraban a estas bandas intra-articulares como elementos patológicos. Hoy se consideran las plicas sinoviales como variantes anatómicas normales, en razón a que se encuentran dentro de las rodillas de un altísimo porcentaje de la población sin que produzcan síntomas o disfunción articular. Sólo un 5% de los pacientes con plicas sinoviales son sintomáticos. Esto implica que una cosa es un paciente con una plica sinovial y otra es un paciente con un Síndrome de Plica Sinovial, a cuyo diagnóstico casi que se llega por exclusión.

Existen cuatro tipos de plicas: la suprapatelar o porta, la medial, la inferior o ligamento mucoso es constante y lateral que es rarísima. La suprapatelar tiene muchas formas, puede ser completa o incompleta y está ubicada como su nombre lo indica en el área suprapatelar a la entrada del fondo de saco subcuadricipital. Se puede hacer sintomática cuando no está perforada, dividiendo en dos la cavidad articular; esto impide el funcionamiento normal del músculo genu articularis y se traduce en dolor suprapatelar. El diagnóstico se establece cuando al distender la cavidad articular con solución salina ésta no se hace homogéneamente, y artroscópicamente no se visualizan las fibras musculares del tensor de la sinovial.La plica medial se origina en la pared interna de la articulación a nivel suprapatelar o puede emerger de un plica porta, se dirige oblicua y distalmente cruzando por sobre el cóndilo femoral medial, de manera que se interpone entre la patela y el cóndilo, para terminar insertándose en la grasa infra-rotuliana. Esta plica medial es la que con mayor frecuencia es susceptible de producir síntomas, como dolor, pseudobloqueos y chasquidos. Al examen su palpación es dolorosa y se localiza en el área parapatelar interna; el dolor se atenúa si desplazamos medialmente la rótula.

La plica infrapatelar o ligamento mucoso, va de la grasa infrapatelar a la región intercondílea y en ocasiones es un verdadero tabique que divide en dos compartimentos esta área. Cuando se presenta esta eventualidad, se suele asociar a menisco discoideo externo. La plica lateral es muy rara, casi que una curiosidad, se dispone de manera similar a la medial pero en el aspecto externo.

Las plicas se hacen sintomáticas como consecuencia de un traumatismo directo o secundario a fenómenos de sobreuso en el desarrollo de prácticas deportivas.

El Síndrome de Plica Sinovial se debe manejar en principio conservadoramente a base de reposo y ASA. El reposo consiste en suspender las actividades deportivas mientras desaparecen los síntomas. Si el problema se hace persistente y no mejora, la solución es la resección transartroscópica de la plica.

Una vez hayan desaparecido las molestias, se pueden realizar los ejercicios que se indican en esta página, siempre bajo la supervisión del especialista.

Enfermedad de Osgood-Schlatter

La lesión de Osgood-Schlatter es consecuencia de un trauma continuo al hueso tibial anterior y produce un tumor visible debajo de la rodilla, como podéis ver aquí.

Es una inflamación dolorosa de la protuberancia en la parte frontal de la tibia (hueso inferior de la pierna) en un área llamada tuberosidad tibial anterior.

Esta enfermedad es probablemente el resultado de un microtrauma (lesiones pequeñas usualmente imperceptibles ocasionadas por el uso repetitivo) ocurrido antes de la madurez completa de la unión de la tuberosidad tibial anterior.

Su principal característica es una inflamación dolorosa justo por debajo de la rodilla en la superficie anterior de la tibia. Dicha área es sensible a la presión y la inflamación que se presenta puede ser mínima o muy notoria. Las actividades como correr, saltar y subir escaleras causan molestias y los síntomas pueden aparecer en una o en ambas piernas. Este trastorno es más común en adolescentes activos y atléticos, y afecta más a menudo a los hombres que a las mujeres.

Síntomas: Dolor en la pierna o dolor en la rodilla en una o ambas rodillas. Empeora al realizar alguna actividad física como correr, saltar o escalar.

Empeora al aplicar presión en el área

Sensibilidad debajo de la rodilla que empeora al aplicar presión

Inflamación de la protuberancia en la parte anterior de la pierna justo debajo de la rótula (tuberosidad tibial anterior)

La radiografía de hueso puede ser normal o puede mostrar edema del tejido blando o fragmentación de la tuberosidad de la tibia, como podéis ver también en esta radiografía

El tratamiento inicial comprende descanso, aplicación de hielo y medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINES como el ibuprofeno). En muchos casos, la condición desaparece con el reposo, con medicamentos para el dolor y con la disminución de la actividad deportiva o el ejercicio.

En los casos raros en los cuales los síntomas no se resuelven, la pierna afectada debe ser inmovilizada con un yeso o con un aparato ortopédico hasta que se presente la curación de la lesión, lo cual toma normalmente de 6 a 8 semanas. Se recomienda utilizar muletas para caminar y evitar ejercer presión sobre la pierna afectada. Se opta por un procedimiento quirúrgico sólo en caso de que el tratamiento inicial no sea exitoso, lo cual ocurre en muy pocas ocasiones.

La cirugía no se considera a menos que el crecimiento del hueso sea completo y los síntomas siguen siendo fastidiosos a pesar de tratamientos no quirúrgicos. Incluso entonces, la cirugía para una lesión de Osgood-Schlatter se recomienda raramente. Cuando la cirugía es necesaria, la operación generalmente implica el quitar del área levantada de la tuberosidad tibial, la Bursa, y la irritación del tejido fino cercano. El cirujano hace una incisión pequeña sobre la tuberosidad tibial. El tendón patelar está partido por la mitad. Los retractores se utilizan para separar la piel y el tendón patelar. Esto hace fácil para que el cirujano vea y trabaje en la tuberosidad tibial. El cirujano utiliza un osteotomo y corta el área levantada de la tuberosidad tibial. Se toma el cuidado mientras que quita la Bursa y el tejido fino próximo.

La mayoría de los casos se resuelven espontáneamente después de algunas semanas o meses. A los adolescentes se les debe permitir participar en actividades deportivas hasta el límite de sus capacidades y hasta que se sientan bien. Sin embargo, la reducción de la actividad al mínimo acelera la resolución de este trastorno.

La complicación más importante de este trastorno es el dolor crónico.

Debido a que las lesiones causadas por este trastorno son normalmente imperceptibles, la prevención es muy difícil. El estiramiento regular tanto antes como después del ejercicio y las carreras atléticas, ayudan a prevenir ésta y otras lesiones debido al uso excesivo; por lo tanto, evitar la actividad extrema, (por ejemplo correr excesivamente como entrenamiento para una maratón) puede ser útil.

El tratamiento ortopédico consiste en rodilleras con un rodete de silicona que centre la rótula. La almohadilla de silicona perfilada anatómicamente e insertada, distribuye la presión de la rótula en las partes blandas de la rodilla realizando un masaje compresivo intermitente durante el movimiento. La construcción anatómica de la ortesis junto con la almohadilla perfilada de silicona insertada provoca, por un efecto de drenaje, una más rápida reabsorción de edemas y hematomas, reduciendo el dolor y mejorando la función de la articulación.

En otras ocasiones se usa la Cincha rotuliana ajustable y recomendada para disminuir la presión de la rótula. Se ajusta fácilmente a cualquier contorno de rodilla.

Tendinitis de la pata de ganso

Cuando hablamos de la pata de ganso hacemos referencia a un tendón conjunto de 3 músculos de la pierna (sartorio, recto interno, y semitendinoso) que se inserta en la parte interna baja de la rodilla.

Normalmente hay una interiorización de la pelvis, probablemente por una pronación del antepié, que debe ser desbloqueada por un osteópata, y después corregir el exceso de pronación. Por distintos motivos, micro o macro traumatismos, esfuerzos, exceso de ejercicio, estar mucho tiempo parado e incluso muchas veces por causas desconocidas, este tendón conjunto se inflama y origina esta tendinitis. En realidad es una tenobursitis, es decir, no sólo se inflama el tendón, sino además una bolsita serosa que se encuentra entre este tendón y el hueso subyacente.

Todo comienza para la persona afectada con una sensación de dolor de rodilla, preferentemente en la parte interna, que en la medida que no se le trate o se la trate mal, se puede intensificar e incluso propagar al resto de la rodilla. Si no se resuelve el tema, como muchos temas crónicos de la rodilla, se afecta la pierna y tobillo, provocando con cierta frecuencia la asociación lesional de la tendinitis de la pata de ganso con esguince de tobillo, sobre todo si es mujer y obesa.

Además de dolor, el paciente puede tener dificultades para la marcha, inestabilidad e incluso puede llegar a renguear. En algunas oportunidades el paciente al apoyar con cierta precaución la pierna del problema comienza a recargar la otra y no es raro que la rodilla que en principio no tenía problema, por dicha sobrecarga también comience a sufrir.

Esta patología se puede prestar a confusión, porque al ser de partes blandas (es decir no afecta básicamente al hueso ni a la articulación), no se visualiza en las radiografías comunes de rodilla. No es infrecuente que se le diga al paciente que en las radiografías no se visualiza nada y por lo tanto no tiene nada de importancia. O peor aún, se le encuentra algo de artrosis y se le dice que el problema es de artrosis de rodilla que la misma no tiene cura (totalmente falso), además que no hay nada para hacer; por ahí, en el futuro, una prótesis de rodilla, cuando en realidad el problema era una tendinitis de pata de ganso.

También es cierto que puede coexistir con cierta frecuencia esta tendinitis con la artrosis de rodilla, en cuyo caso habrá que tratar ambos problemas, hecho que en la actualidad se hace con mucho éxito.

Contamos con la más moderna tecnología para dichos tratamientos: soft láser de bioestimulación, recuperador electrónico, incluso incorporamos el primer equipo LED (light emitting diodes) del país, lo cual nos permite seguir mejorando nuestros resultados y así lograr la meta propuesta: curar al paciente y, si ello no fuese posible, por lo menos mejorar la calidad de vida, para que "le valga la pena seguir viviéndola".

Síntomas:

Dolores en la cara interna de la pierna, debajo de la rodilla, parecidos a los dolores articulares. Vivos al levantarse, se atenúan a lo largo del día y vuelven a aumentar por la noche. Presionar con el dedo resulta muy doloroso.

Grupo de riesgo:

Adultos con problemas al caminar, que tengan una pierna más corta que la otra o que por alguna razón cojeen. Muy raras veces en los niños. La causa del desarrollo de esta tendinitis suele estar relacionada con un intento de la pata de ganso de compensar una excesiva posición de varo tibial en la fase de contacto del pie durante la carrera. Normalmente, esta lesión viene dada por una excesiva debilidad del vasto interno.

El atleta suele mostrar dolor e inflamación en la inserción del tendón de la pata de ganso. El dolor aumenta notablemente durante la palpación de esta zona.

TRATAMIENTO

1 - El reposo deportivo es muy importante en principio una semana o 10 días serán suficientes. Si no son excesivamente dolorosos se pueden hacer estiramientos de los isquiotibiales.
2 - Elimine la causa de la inflamación (una bicicleta mal ajustada, asiento del automóvil demasiado cercano al volante, actividades no habituales como bricolaje, etcétera).

3 - Crioterapia (aplicación de hielo) 3 o 4 veces al día durante 15 minutos. El hielo solo esta justificado en los 2 o 3 primeros días y siempre y cuando en la zona (cara interna de la pierna por debajo de la rodilla) se vea inflamada, roja o caliente en comparación con la otra pierna. El ponerse mucho hielo puede llevar a una lentificación y cronificación de la lesión ya que el hielo por su propia naturaleza lentifica y estanca la circulación tanto de sangre como de energía.
4 - Si pasados 2 o 3 días la zona sigue roja, inflamada y caliente se puede hacer criomasaje, es decir masaje con hielo para lo que resulta muy útil poner en el congelador un vaso de plástico con agua y cuando se congele recortar la parte de arriba del vaso para que quede el hielo libre y con eso hacer masajes en círculos amplios sobre la zona.

5 - Si ya no hay infamación, calor, rojez en la zona se puede poner calor húmedo sobre la zona para estimular la circulación de sangre y energía y alguna crema homeopática a base de Arnica montana

6 - El uso de rodilleras no creo que este justificado porque esta lesión no compromete mucho la estabilidad de la rodilla (al contrario que esguinces ligamentosos) por lo que al comprimir la zona lo único que podemos conseguir es mas irritación en la zona.

7 - Las cataplasmas de arcilla verde hechas con Harpagofito tienen mucho poder antiinflamatorio.

8 - Si es una lesión que se repite sería conveniente el estudio biomecánico de la pisada por parte de un especialista que determine la necesidad de plantillas. . En ciclistas también puede ser debido a una mala alineación del cuerpo con los pedales o el sillín. Si es una lesión ocasional o bien producida por un traumatismo no es necesario.

9 - La acupuntura da buenos resultados por lo que es aconsejable tenerla en cuenta.
10- Si existe inflamación, se recomienda medicación anti-inflamatoria, siempre prescrita por el médico.

11 - Fortalecimiento muscular si existe debilidad muscular, principalmente del cuadriceps, con énfasis en el vasto interno, así como aumentar la flexibilidad del tensor de la fascia lata.

12 - Modificación del entrenamiento en caso necesario, tanto en intensidad y frecuencia como en la superficie por donde se corre.
13 - Prestar atención al calzado con el que se corre. Debe ser el adecuado para la carrera con suficiente absorción de impacto.

14 - Tratamiento de fisioterapia (masaje, ultrasonido, TENS, crioterapia, movilizaciones articulares) es necesario en muchos casos para aliviar los síntomas y prevenir recaídas, junto a los puntos anteriores.

Para los corredores que practiquen ciclismo, pueden ver mejor esta lesión aquí

Tendinitis rotuliana (Jumper`s knee)

Rodilla del saltador, rodilla del futbolista, tendinitis rotuliana (o patelar), Jumper`s knee, son denominaciones de la lesión que ocurre frecuentemente en deportistas que realizan esfuerzos excéntricos del tendón patelar. Esta es una patología que se acrecienta por el aumento de la práctica de deportes, pero su fisiopatología y la compresión de su etiología y tratamiento son todavía discutidas.

CAUSAS
La posibilidad de que los jugadores jóvenes de baloncesto y voleibol desarrollen rodilla del saltador dependerá del alcance de la flexión de sus tobillos.
La idea de que la rigidez de tobillo puede provocar dolor de rodilla "tiene sentido" fisiológico.
En un estudio publicado en American Journal of Sports Medicine, el equipo de Ludvig Backman, de la Universidad de Umea, en Suecia, concluyó que la identificación de los niños en riesgo al inicio de una temporada de juego y la realización de una rutina preventiva de estiramiento podría evitar el daño en las rodillas.
Se ha de medir el rango de dorsiflexión, que es la capacidad de flexionar el pie hacia arriba. El movimiento en esa dirección refleja básicamente la rigidez de los músculos de la pantorrilla y el tendón de Aquiles. Al año, evaluar si los adolescentes tienen dolor de rodilla.

Los jugadores que desarrollaron problemas de rodilla tenían 5 grados menos de movilidad en el tobillo que el resto.
El equipo observó que la pierna no dominante solía tener un rango menor de dorsiflexión y que eso aumentaba significativamente el riesgo de desarrollar rodilla del saltador.
Haber tenido dos o más esguinces de tobillo estuvo asociado con una pérdida de dorsiflexión en el tobillo afectado.
Los autores aseguraron que identificar a los atletas jóvenes que no pueden flexionar los tobillos 36,5 grados al inicio de una temporada y trabajar con ellos para que puedan mover mejor la articulación permitiría prevenir el dolor de rodilla en el futuro.
"Lo interesante de este estudio es que es un problema que se puede solucionar".

CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES

La lesión muestra microtraumas y microlesiones sobre el tejido tendinoso y su inserción ósea, donde se presenta pequeñas áreas de focos degenerativos y necróticos. Los estadios clínicos, y la interpretación subjetiva del profesional tratante son actualmente los parámetros que orientan el tratamiento de esta frecuente patología. Los tratamientos varían desde un reposo deportivo al inicio, hasta el tratamiento quirúrgico en los casos rebeldes al tratamiento conservador. Los estudios complementarios para evaluar de esta lesión son poco representativos, por lo que el manejo depende del profesional.

El incremento de las actividades deportivas y de la exigencia en el deporte hace que las lesiones por sobreuso aumenten en la misma proporción.

En nuestro medio la difusión de las superficies duras en los campos deportivos para la práctica ha influido también para que se incremente esta patología llamada tendinitis rotuliana.

CLÍNICAMENTE se presenta como un dolor en la cara anterior de la rodilla, y afecta principalmente a los deportistas que involucran la patada o el salto como el vóley básquet, fútbol, atletismo, pero puede ser una lesión relacionada con cualquier actividad física que involucre y requiera el esfuerzo de las extremidades inferiores.

La aparición es generalmente insidiosa, y un dolor espontáneo e intenso se presenta antes de la actividad física en la región del tendón y usualmente en la zona más baja del mismo o en el polo inferior de la rótula (o patela).

La impotencia funcional por dolor, y la inflamación, y al aumento de la temperatura local, localizados sobre la zona de la lesión, son progresivos.

La radiografía excepcionalmente puede mostrar calcificaciones, o un incremento de densidad en la zona. La ecografía es útil y presenta una imagen hipoecohica, edema e irregularidades peritendinosas.

Es la ecografía una herramienta útil en el diagnóstico y en la predicción de esta patología. La tomografía computada tiene poca importancia en el diagnóstico de esta lesión, pero actualmente la RNM ha permitido la evaluación de estadios y la comparación de las imágenes con el lado sano.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial incluye a la patología que se presenta con dolor anterior de rodilla como patología intraarticular, patelofemoral y de partes blandas.

Entre otras, bursitis, secuela de Osgood-Schlatter, patología meniscal o degenerativa de la rodilla, lesiones osteoscondrales, osteocondritis disecante y otras patologías intraarticulares se diferencian por su etiología, formas traumáticas de aparición, por la clínica y por los estudios complementarios.

La condromalacia de la rótula, lesiones por sobrepresión rotuliana, plicas, son patologías que deben descartarse.

Clínicamente los síntomas son característicos, y el dolor localizado, anterior de la rótula, que aumenta con los esfuerzos, que puede o no calmar con reposo; la infiltración y crepitación localizada.

CLASIFICACIÓN

Muchos autores han descrito clasificaciones de diferentes tipos, creemos que la clasificación basada en el cuadro clínico es la más apropiada y la que permite orientar el tratamiento.

Fase I: Dolor después de la práctica de deportes. No altera el rendimiento deportivo.

Fase II: Dolor antes de la actividad, desaparece parcialmente mientras se efectúa la práctica del deporte y vuelve a aparecer después de concluido el esfuerzo. Disminuye el rendimiento del deportista.

Fase III: Dolor que permanece antes, durante y después del esfuerzo inhabilitando al deportista para el deporte competitivo.

Fase IV: Ruptura completa del tendón.

FACTORES PREDISPONENTES

Sobreuso, sobreentrenamiento y fatiga son factores que se encuentran relacionados con esta patología. Es importante destacar que algunos esfuerzos y sobreusos son exigidos habitualmente en los entrenamientos en los que se realizan sobreexigencia con movimientos repetidos como patadas de práctica, intentos de fortalecimiento de cuádriceps; ascenso de cuestas y gradas, etc. La patología se presenta en forma unilateral, pero eventualmente puede ser bilateral.

Algunas alteraciones físicas pueden predisponer como alteraciones del eje, mal alineamiento del aparato extensor, laxitud anormal, patela alta, etc.

El tipo de deporte, la frecuencia e intensidad de la práctica, la superficie del campo, y el puesto de juego tienen generalmente relación con la aparición de esta entidad.

La tendinitis aparece como consecuencia de los microtraumas, secundarios a una sobrepresión y sobreuso del mismo.

El tendón patelar es extremadamente fuerte y aún así, la resistencia de los tejidos disminuye al ser sometidos a un esfuerzo repetido, sobre todo tejidos biológicos que sufren cambios histoquímicos y entran en un círculo con la inflamación, el dolor, y el trauma repetido.

A diferencia del tejido muscular que con el sobreuso se fortalece, el tendón con la sobreexigencia sufre inflamación y degeneración.

Al ser un tejido inelástico, sufre con la sobreexigencia pequeños estiramientos que al ser repetitivos van debilitándolo, y produciendo microrrupturas que no llegan a cicatrizar. Si el proceso continúa y el deportista continúa con el esfuerzo, se produce una desorganización histológica que va debilitando el tendón y como en otras partes del organismo puede ocasionalmente romperse.

Estudios de laboratorio indican cambios histológicos en el tendón y sus inserciones cuando éste es sometido a una sobreexigencia. Los cambios podrían semejarse a otras tendinitis como la del Aquiles, con cambios degenerativos, cicatrizables y necrosis del tendón y sus inserciones.

Otros autores han descrito microseudoquistes hialinos en las zonas de inserción, y en el avance del proceso, pequeñas zonas de calcificaciones y microcalcificaciones.

La cicatrización de estas lesiones se dificulta posiblemente por el cambio degenerativo y la hipovascularidad que se produce, similares a los encontrados en el tendón de Aquiles cuando éste se rompe y es reparado.

Una lesión por sobreuso le ocurre a un corredor usualmente por un error en el entrenamiento (corriendo demasiado lejos, demasiado rápido, demasiado pronto). Con cada milla que una persona corre, los pies necesitan absorber 110 toneladas de energía. Por esto, no es sorprendente que hasta el 70% de los corredores desarrollan una lesión al año.

Es una lesión a la que hay que tomarse en serio, porque de otra forma, y sobre todo si se sigue en plena actividad, se puede romper, como se puede ver aquí

Hay ciertos factores que se asocian a ésta enfermedad:

- Rótula alta: la rótula se encuentra en una posición más alta que lo normal

- Falta de desarrollo de la porción interna del cuádriceps (vasto oblicuo medial)

- Falta de flexibilidad de los músculos de la corva

- Deportes en que hay que realizar saltos

- Predisposición personal

EL TRATAMIENTO tiene controversias aún en la actividad, y dentro de los profesionales que actúan en el ambiente deportivo, dependiendo también en gran medida de la exigencia del deportista, de su deporte y si éste es profesional o amateur.

Algunos ortopedas consideran que la patología rebelde a tratamientos médicos debe ser quirúrgica y otros profesionales consideran que los resultados de las operaciones descritas en la actualidad son desalentadores y deben realizarse sólo en casos de rescate.

El tratamiento clásico es: reposo, hielo, antiinflamatorios y la fisioterapia (fortalecimiento del vasto oblicuo medial, estiramiento de isquiotibiales y cuádriceps.

Actualmente se han propuesto otro tratamientos, aparte de los clásicos, y son: ejercicios excéntricos del cuádriceps,. También, como en éstos pacientes hay una disminución de la fuerza muscular de los dorsiflexores del tobillo, hay que fortalecer éstos músculos. Masaje profundo con un cubo de hielo.Nunca debe de inyectarse un tendón rotuliano con cortisona ya que se le debilita y se corre el riesgo de ruptura.

El tratamiento quirúrgico solo se reserva para los casos recalcitrantes en que el tratamiento conservador ha fracasado. En éstos casos se emplea una técnica quirúrgica mixta, primero, una revisión artroscópica de la rodilla y posteriormente se hace una incisión sobre el tendón rotuliano y se limpia. Los resultados para los casos crónicos rebeldes al tratamiento conservador son buenos sin llegar a ser excelentes.

Hay corredores, a los que les va bien colocarse este artilugio debajo de la rótula, o darse un masaje transversal en el propio tendón.

¡Cuidado con las sentadillas! No bajar más de los 90º.

Deslizamiento parado contra la pared Párese con su espalda contra la pared y sus pies separados de la pared entre 15 cm. y 20 cm. Lentamente baje su espalda y caderas a un tercio de la distancia entre la pared y el piso. Mantenga la posición durante 10 segundos hasta que usted sienta que la parte de arriba de los músculos de sus muslos se está cansando. Estire y repita. Haga 10 repeticiones cada día. Este ejercicio de fortalecimiento puede resultar útil para el síndrome patelofemoral o la tendinitis rotuliana. Nota: No hace falta hacerlo con pesas, como hace la chica de la foto.

PREVENCIÓN

Para disminuir la aparición de lesiones tendinosas, musculares, ligamentosas, así como de otros tejidos:

- Mantenga una correcta hidratación en general, y especialmente si va a realizar alguna actividad físico-deportiva que implique cierto esfuerzo físico.

- Utilice el equipamiento más adecuado para la misma, en cuanto a zapatillas, calcetines, contrafuerte, etc.

- Realice un calentamiento previo (como mínimo de 5 a 8 minutos) donde se impliquen el mayor número de partes del cuerpo, para elevar la temperatura y "activar" los tejidos corporales que van a ser sometidos al trabajo físico.

- Realizar suaves estiramientos (breve duración: 4 a 6 segundos por segmento) servirá para "preparar" a las estructuras de cara a las demandas tensionales que tendrán que soportar.

- Sea cauteloso en la aplicación de los aumentos de carga física que realice (tiempos de actividad-reposo, frecuencia, pesos-resistencias, etc.), pues los tejidos corporales precisan realizar un proceso de adaptación a dichas demandas, el cual lleva un tiempo determinado.

- La programación de períodos de "descanso activo" (durante el cual el paciente llevará a cabo otro tipo de actividades que no soliciten de forma importante la estructura lesionada) es otra medida muy recurrida. El reposo total está contraindicado por sus efectos negativos sobre la estructura y resistencia del tendón ante las cargas.

Vídeo sobre el estiramiento y masaje transversal
NOTA: He omitido la primera parte del mismo, para centrarme en lo más gráfico.