domingo, 31 de agosto de 2008

El quiste sinovial


















La imagen

El quiste sinovial se presenta en cualquier articulación, con una frecuencia mayor en mano y rodilla. Su contenido es líquido sinovial (mucina), es de carácter benigno histológicamente. Tiene varias opciones terapéuticas, aunque la forma quirúrgica presenta tasas de recidiva mas bajas.

Un quiste, como el quiste de Baker (también llamado quiste poplíteo), es una acumulación de líquido detrás de la rodilla que se forma por la conexión de una bolsa normal (un saco normal que contiene líquido lubricante) con la articulación de la rodilla (más común en niños) o por la herniación de la cápsula de la articulación de la rodilla en la parte posterior de la rodilla (más común en adultos). Está última se asocia con más frecuencia a ruptura de meniscos en la rodilla.

La causa precisa del quiste sinovial doloroso no se conoce bien, es incierta, aunque se acepta con alta probabilidad la teoría de la pre-existencia de:

1. Traumatismos previos: con mayor hincapié en los microtraumatismos de repetición, de tipo ocupacional. 2. Artropatías inflamatorias.
3. Degeneración sinovial
4. Proliferación de tejido sinovial
5. Desarrollo de restos sinoviales.

Histológicamente: Existen las siguientes diferencias:

Los quistes sinoviales son neoformaciones tapizadas por células cuboides de origen sinovial, que contienen líquido gelatinoso. Aunque el líquido del ganglión es similar al sinovial, su contenido en mucus es mucho mayor. El liquido del espacio articular es una mezcla de mucina con un dializado del suero hemático. A medida que este liquido es aspirado del espacio articular su volumen se recupera con rapidez pero resulta de menor viscosidad hasta que la mucina se agrega mas tarde en forma mas lenta.

El contenido espeso del ganglion es, con toda probabilidad, líquido sinovial en el que el dializado de suero ha sido reabsorbido en el quiste dejando solo la mucina espesa.

El ganglión proviene de la degeneración mixoide del tejido conectivo de la cápsula articular, formando una estructura fibrosa con contenido viscoso o gelatinoso. - Algunos estudios han evidenciado la existencia de comunicación entre el quiste sinovial y algunas articulaciones mediocarpianas a través de mecanismos valvulares parecidos a los que existen en los quistes de Baker.

La localización de este tipo de tumores está limitada a aquellas zonas anatómicas donde exista membrana sinovial, pudiendo presentarse por ello en cualquier articulación.En orden de frecuencia se hallan mano, rodilla, tobillo, rodilla Por tanto, la clínica dependerá de la limitación de cada territorio en concreto.

El quiste de Baker puede manifestarse mediante dolores en la parte posterior de la rodilla, que se irradian hacia la pantorrilla, pudiendo presentarse de manera intermitente durante la marcha o en posición prolongada en cuclillas. El quiste se hincha durante la extensión y se deprime cuando la rodilla se halla flexionada (signo de Foucher), siendo la tumefacción firme y elástica. Si el quiste es reducido, tiene que buscarse en bipedestación o en decúbito ventral durante un movimiento de flexoextensión de la rodilla. Es importante recordar la complicación de su rotura, que origina un cuadro de pseudoflebitis, con dolor intenso, agudo, que irradia a la pantorrilla, que aumenta de volumen. El cuadro clínico es mucho mas solapado en su evolución local, con antecedentes de varios meses de evolución, excepto las de causa traumática o de esfuerzo.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, recomendando una anamnesis exhaustiva y una exploración física minuciosa, prestando atención a la presentación de síntomas que indiquen infección o déficit motores/sensitivos asociados. Los gangliones grandes pueden permitir pasajes de luz a través de la substancia (trans-iluminación)

Imágenes

Radiografía convencional: Habitualmente es normal, salvo que se asocie a alguna enfermedad articular reumática.

Ecografía: En la actualidad (en algunos países europeos) se recomienda iniciar el estudio con ecografía, principalmente en lesiones quísticas de tamaño importante o que sugieran una sospecha de alguna otra patología.

Tomografía computada: Ocasionalmente se solicita en sospecha de Quiste de Baker o en caso de un informe ecográfico no concluyente. También se solicita cuando se sospecha compromiso óseo.

Resonancia magnética: De excepcional uso, en caso de duda o mala definición, por la localización de la lesión. También cuando el diagnostico diferencial haga sospechar una lesión mas agresiva. Pero no debemos obviar las contraindicaciones, ni la irradiación corporal a la que sometemos a nuestros pacientes con ella, de todos conocidas y los costos económicos altos.

TRATAMIENTO

Aunque algunos gangliones desaparecen de manera espontánea, la mayoría de ellos persisten. ? El mejor tratamiento del ganglión asintomático es no tratarlo?Debido a que existe un índice de recurrencia no desdeñable, y si el problema se limita a la estética, lo que se consigue es cambiar un "bulto" por una cicatriz. Se cuentan con las diferentes alternativas terapéuticas:

1. Colocación de férulas: En los episodios dolorosos, la inmovilización y el tratamiento antiinflamatorio oral suelen limitar el cuadro en pocos días.

2. Tratamientos clásicos: Rotura del quiste. Aplastamiento mediante compresión externa, que se asocian a procesos pseudo-fleviticos y a altas tasas de recidivas.

3. Aspiración del contenido + inyecciones. La aspiración es sumamente útil minimizando síntomas cuando la cirugía no se desea. La recidiva del ganglión puede esperarse en 50% de los casos de aspiración. La aspiración involucra la inserción de una aguja en el quiste y su retiro del contenido, previamente se deposita un anestésico local. Porque se piensa que la inflamación contribuye a la producción y acumulación del fluido en el quiste. Entonces se inyecta una droga antiinflamatoria (esteroide) en el interior del quiste, en un intento de disminuir la inflamación y prevenir el recambio de fluidos subsecuente del quiste. De todas maneras también se asocian a altas tasa de recidivas y pueden presentar complicaciones indeseables como sobreinfección. Una reciente investigación informa sobre el uso de otra sustancia (Hyaluronidasa, una enzima que se utiliza en el tratamiento de ciertas formas de artritis para promover la disolución de tejido redundante) junto con el esteroide después de la aspiración, los porcentajes de curación aumentó de 57% (aspiración y esteroide solo) a 89% con las substancias combinadas.

4. Resección quirúrgica. Indicaciones:

- Recidivas - Ganglión de gran volumen- Dolor importante- Neuropraxia- Limitación motora funcional de la actividad diaria.

El método más fiable de tratar un quiste sinovial es por escisión quirúrgica. Se puede realizar en forma ambulatoria en algunos casos. Los gangliones del dedo pueden retirarse bajo un anestésico local. Sin embargo, los quistes que normalmente involucran la muñeca requieren un anestésico regional o general. La incisión esta directamente situado sobre el quiste, en lo posible en dirección de los pliegues cutáneos. Habitualmente se observa un filete nervioso ?cabalgando? el quiste como causa del dolor. Se debe tener especial cuidado para identificar el origen, para luego resecar una porción pequeña de la cápsula de la articulación o vaina del tendón.

En los Quistes de Baker, la resección es mas complicada por la gran cantidad de elementos vasculonerviosos y tendinosos propios del hueco poplíteo. Priman los mismos criterios de resección ya mencionados, sin embargo el cierre es distinto por la gran cantidad de planos tendinosos, los cuales deben ser suturados prolijamente entre si, de manera que se ocluya el defecto articular.

Inmovilización. De rutina aplicamos una férula de yeso en muñeca y yeso cerrado en rodilla y tobillo. La intención es crear una cicatrización que no este sometida a tensión. Los tiempos de inmovilización son: Ganglión tenosinovial 2 semanas. Articular 3 semanas. Quiste de Baker 3 semanas. Ganglión de pie 2 semanas.

El quiste de Baker es una lesión benigna que no causa daño a largo plazo, pero puede ser molesto y doloroso. Es muy raro que se presente una discapacidad, ya que la mayoría de los casos se resuelven con el tiempo o con una cirugía artoscópica.

Imágenes:

En esta imagen se puede ver el quiste de Baker en el cual el líquido sinovial se ha escapado hacia la parte posterior de la articulación como resultado de algún tipo de artritis (con mayor frecuencia osteoartritis y artritis reumatoide) o una lesión traumática de la rodilla como sucede en los deportistas que con alguna frecuencia sufren desgarro del cartílago.
El quiste poplíteo está formado por la distensión de una bolsa llena de líquido gelatinoso proveniente de la vaina de los tendones de la parte posterior de la rodilla, en especial de los músculos semimembranoso o del gemelo interno.

Y esta imagen corresponde a la misma lesión en un niño.

Más sobre el Quiste poplíteo También denominado quiste de Baker, causa un síndrome doloroso de la rodilla (particularmente del hueco poplíteo). Pueden ocurrir por causas traumáticas y no son raros en pacientes con artritis reumatoide u osteoartrosis. En 40%-50% de sujetos normales, la bursa (bolsa sinovial) gastrocnemio-semimembranosa suele estar comunicada con la cavidad articular de la rodilla y tiene un mecanismo de válvula de una vía. Esto hace que si hay un derrame intraarticular, el líquido en exceso pueda fugarse hacia la bursa, pero no puede retornar hacia la cavidad articular. Así, la bursa se distiende a manera de quiste y causa dolor, rigidez y edema por compresión de estructura vecinas. La masa quística se observa mejor por detrás, con el paciente de pie, protruyendo en el hueco poplíteo. Si el quiste es muy grande, diseca hacia abajo entre los gastrocnemios (o gemelos), o incluso se rompe, puede causar un cuadro de pseudotromboflebitis con los síntomas citados además de edema y eritema del tobillo. A veces se puede ver un "signo de la media luna" que es una zona eritematosa a violácea inframaleolar. Antiguamente se usaban artrografías para el diagnóstico y tratamiento del quiste de Baker, pero actualmente se recomienda una ultrasonografía o, en casos seleccionados, una resonancia magnética del hueco poplíteo. De acuerdo con el cuadro clínico se hará o no un estudio de ultrasonido Doppler o venografía para verificar la permeabilidad venosa. El tratamiento consta usualmente de reposo, AINE y una inyección intraarticular de esteroides. Esta última suele resolver el quiste, a menos que se haya disecado o roto, en cuyo caso puede requerirse de cirugía.