lunes, 1 de septiembre de 2008

Tendinitis rotuliana (Jumper`s knee)




















Rodilla del saltador, rodilla del futbolista, tendinitis rotuliana (o patelar), Jumper`s knee, son denominaciones de la lesión que ocurre frecuentemente en deportistas que realizan esfuerzos excéntricos del tendón patelar. Es básicamente la inflamación de la estructura de tejido conectivo denso (tendón) que une la musculatura del cuádriceps, recubre la rotula e inserta finalmente en la cara anterior de la tibia.


Esta es una patología que se acrecienta por el aumento de la práctica de deportes, pero su fisiopatología y la compresión de su etiología y tratamiento son todavía discutidas.

Esta inflamación y posterior dolor, puede producirse en cualquier parte del mencionado recorrido pudiendo tener tres niveles de localización diferentes:

1. A nivel del tendón del cuádriceps;
2. A nivel de la inserción distal del tendón en la tibia 
3. En el propio tendón rotuliano.

CAUSAS
La posibilidad de que los jugadores jóvenes de baloncesto y voleibol desarrollen rodilla del saltador dependerá del alcance de la flexión de sus tobillos.
La idea de que la rigidez de tobillo puede provocar dolor de rodilla "tiene sentido" fisiológico.
En un estudio publicado en American Journal of Sports Medicine, el equipo de Ludvig Backman, de la Universidad de Umea, en Suecia, concluyó que la identificación de los niños en riesgo al inicio de una temporada de juego y la realización de una rutina preventiva de estiramiento podría evitar el daño en las rodillas.Se ha de medir el rango de dorsiflexión, que es la capacidad de flexionar el pie hacia arriba. El movimiento en esa dirección refleja básicamente la rigidez de los músculos de la pantorrilla y el tendón de Aquiles. Al año, evaluar si los adolescentes tienen dolor de rodilla.

Los jugadores que desarrollaron problemas de rodilla tenían 5 grados menos de movilidad en el tobillo que el resto.
El equipo observó que la pierna no dominante solía tener un rango menor de dorsiflexión y que eso aumentaba significativamente el riesgo de desarrollar rodilla del saltador.Haber tenido dos o más esguinces de tobillo estuvo asociado con una pérdida de dorsiflexión en el tobillo afectado.
Los autores aseguraron que identificar a los atletas jóvenes que no pueden flexionar los tobillos 36,5 grados al inicio de una temporada y trabajar con ellos para que puedan mover mejor la articulación permitiría prevenir el dolor de rodilla en el futuro.
"Lo interesante de este estudio es que es un problema que se puede solucionar".

CARACTERÍSTICAS DE LAS LESIONES

La lesión muestra microtraumas y microlesiones sobre el tejido tendinoso y su inserción ósea, donde se presenta pequeñas áreas de focos degenerativos y necróticos. Los estadios clínicos, y la interpretación subjetiva del profesional tratante son actualmente los parámetros que orientan el tratamiento de esta frecuente patología. Los tratamientos varían desde un reposo deportivo al inicio, hasta el tratamiento quirúrgico en los casos rebeldes al tratamiento conservador. Los estudios complementarios para evaluar de esta lesión son poco representativos, por lo que el manejo depende del profesional.

El incremento de las actividades deportivas y de la exigencia en el deporte hace que las lesiones por sobreuso aumenten en la misma proporción.

En nuestro medio la difusión de las superficies duras en los campos deportivos para la práctica ha influido también para que se incremente esta patología llamada tendinitis rotuliana.

CLÍNICAMENTE se presenta como un dolor en la cara anterior de la rodilla, y afecta principalmente a los deportistas que involucran la patada o el salto como el vóley básquet, fútbol, atletismo, pero puede ser una lesión relacionada con cualquier actividad física que involucre y requiera el esfuerzo de las extremidades inferiores.

La aparición es generalmente insidiosa, y un dolor espontáneo e intenso se presenta antes de la actividad física en la región del tendón y usualmente en la zona más baja del mismo o en el polo inferior de la rótula (o patela).

La impotencia funcional por dolor, y la inflamación, y al aumento de la temperatura local, localizados sobre la zona de la lesión, son progresivos.

La radiografía excepcionalmente puede mostrar calcificaciones, o un incremento de densidad en la zona. La ecografía es útil y presenta una imagen hipoecohica, edema e irregularidades peritendinosas.

Es la ecografía una herramienta útil en el diagnóstico y en la predicción de esta patología. La tomografía computada tiene poca importancia en el diagnóstico de esta lesión, pero actualmente la RNM ha permitido la evaluación de estadios y la comparación de las imágenes con el lado sano.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial incluye a la patología que se presenta con dolor anterior de rodilla como patología intraarticular, patelofemoral y de partes blandas.

Entre otras, bursitis, secuela de Osgood-Schlatter, patología meniscal o degenerativa de la rodilla, lesiones osteoscondrales, osteocondritis disecante y otras patologías intraarticulares se diferencian por su etiología, formas traumáticas de aparición, por la clínica y por los estudios complementarios.

La condromalacia de la rótula, lesiones por sobrepresión rotuliana, plicas, son patologías que deben descartarse.

Clínicamente los síntomas son característicos, y el dolor localizado, anterior de la rótula, que aumenta con los esfuerzos, que puede o no calmar con reposo; la infiltración y crepitación localizada.

CLASIFICACIÓN

Muchos autores han descrito clasificaciones de diferentes tipos, creemos que la clasificación basada en el cuadro clínico es la más apropiada y la que permite orientar el tratamiento.

Fase I: Dolor después de la práctica de deportes. No altera el rendimiento deportivo.

Fase II: Dolor antes de la actividad, desaparece parcialmente mientras se efectúa la práctica del deporte y vuelve a aparecer después de concluido el esfuerzo. Disminuye el rendimiento del deportista.

Fase III: Dolor que permanece antes, durante y después del esfuerzo inhabilitando al deportista para el deporte competitivo.

Fase IV: Ruptura completa del tendón.

FACTORES PREDISPONENTES

Sobreuso, sobreentrenamiento y fatiga son factores que se encuentran relacionados con esta patología. Es importante destacar que algunos esfuerzos y sobreusos son exigidos habitualmente en los entrenamientos en los que se realizan sobreexigencia con movimientos repetidos como patadas de práctica, intentos de fortalecimiento de cuádriceps; ascenso de cuestas y gradas, etc. La patología se presenta en forma unilateral, pero eventualmente puede ser bilateral.

Algunas alteraciones físicas pueden predisponer como alteraciones del eje, mal alineamiento del aparato extensor, laxitud anormal, patela alta, etc.

El tipo de deporte, la frecuencia e intensidad de la práctica, la superficie del campo, y el puesto de juego tienen generalmente relación con la aparición de esta entidad.

La tendinitis aparece como consecuencia de los microtraumas, secundarios a una sobrepresión y sobreuso del mismo.

El tendón patelar es extremadamente fuerte y aún así, la resistencia de los tejidos disminuye al ser sometidos a un esfuerzo repetido, sobre todo tejidos biológicos que sufren cambios histoquímicos y entran en un círculo con la inflamación, el dolor, y el trauma repetido.

A diferencia del tejido muscular que con el sobreuso se fortalece, el tendón con la sobreexigencia sufre inflamación y degeneración.

Al ser un tejido inelástico, sufre con la sobreexigencia pequeños estiramientos que al ser repetitivos van debilitándolo, y produciendo microrrupturas que no llegan a cicatrizar. Si el proceso continúa y el deportista continúa con el esfuerzo, se produce una desorganización histológica que va debilitando el tendón y como en otras partes del organismo puede ocasionalmente romperse.

Estudios de laboratorio indican cambios histológicos en el tendón y sus inserciones cuando éste es sometido a una sobreexigencia. Los cambios podrían semejarse a otras tendinitis como la del Aquiles, con cambios degenerativos, cicatrizables y necrosis del tendón y sus inserciones.

Otros autores han descrito microseudoquistes hialinos en las zonas de inserción, y en el avance del proceso, pequeñas zonas de calcificaciones y microcalcificaciones.

La cicatrización de estas lesiones se dificulta posiblemente por el cambio degenerativo y la hipovascularidad que se produce, similares a los encontrados en el tendón de Aquiles cuando éste se rompe y es reparado.

Una lesión por sobreuso le ocurre a un corredor usualmente por un error en el entrenamiento (corriendo demasiado lejos, demasiado rápido, demasiado pronto). Con cada milla que una persona corre, los pies necesitan absorber 110 toneladas de energía. Por esto, no es sorprendente que hasta el 70% de los corredores desarrollan una lesión al año.

Es una lesión a la que hay que tomarse en serio, porque de otra forma, y sobre todo si se sigue en plena actividad, se puede romper, como se puede ver en esta imagen.

Hay ciertos factores que se asocian a ésta enfermedad:

- Rótula alta: la rótula se encuentra en una posición más alta que lo normal

- Falta de desarrollo de la porción interna del cuádriceps (vasto oblicuo medial)

- Falta de flexibilidad de los músculos de la corva

- Deportes en que hay que realizar saltos

- Predisposición personal

EL TRATAMIENTO tiene controversias aún en la actividad, y dentro de los profesionales que actúan en el ambiente deportivo, dependiendo también en gran medida de la exigencia del deportista, de su deporte y si éste es profesional o amateur.

El tratamiento con fisioterapia es vital. En él, vamos a perseguir varios objetivos como son disminuir el dolor y la inflamación, evitar adherencias y retracciones del tendón, recuperar la elasticidad del tendón, corregir desequilibrios musculares que la hayan provocado o viceversa y finalmente readaptar al esfuerzo y actividad deportiva al individuo.


Lo más normal es que para conseguir estos objetivos, se siga un tratamiento conservador basado en crioterapia local después del ejercicio, electroterapia con TENS, láser o incluso con nuevas técnicas como la EPI o EPTE con agujas. Por supuesto, no hay que olvidar el Masaje Transverso Profundo de Cyriax, que da unos muy buenos resultados.

Algunos ortopedas consideran que la patología rebelde a tratamientos médicos debe ser quirúrgica y otros profesionales consideran que los resultados de las operaciones descritas en la actualidad son desalentadores y deben realizarse sólo en casos de rescate.

El tratamiento clásico es: reposo, hielo, antiinflamatorios y la fisioterapia (fortalecimiento del vasto oblicuo medial, estiramiento de isquiotibiales y cuádriceps.

Actualmente se han propuesto otro tratamientos, aparte de los clásicos, y son: ejercicios excéntricos del cuádriceps,. También, como en éstos pacientes hay una disminución de la fuerza muscular de los dorsiflexores del tobillo, hay que fortalecer éstos músculos. Masaje profundo con un cubo de hielo.Nunca debe de inyectarse un tendón rotuliano con cortisona ya que se le debilita y se corre el riesgo de ruptura.

El tratamiento quirúrgico solo se reserva para los casos recalcitrantes en que el tratamiento conservador ha fracasado. En éstos casos se emplea una técnica quirúrgica mixta, primero, una revisión artroscópica de la rodilla y posteriormente se hace una incisión sobre el tendón rotuliano y se limpia. Los resultados para los casos crónicos rebeldes al tratamiento conservador son buenos sin llegar a ser excelentes.

Hay corredores, a los que les va bien colocarse este artilugio debajo de la rótula, o darse un masaje transversal en el propio tendón.

¡Cuidado con las sentadillas! No bajar más de los 90º. Hacerlos como indican estos 3 vídeos:

Sentadillas en la pared opción 1
Sentadillas en la pared opción 2
Sentadillas en la pared opción 3

Deslizamiento parado contra la pared Párese con su espalda contra la pared y sus pies separados de la pared entre 15 cm. y 20 cm. Lentamente baje su espalda y caderas a un tercio de la distancia entre la pared y el piso. Mantenga la posición durante 10 segundos hasta que usted sienta que la parte de arriba de los músculos de sus muslos se está cansando. Estire y repita. Haga 10 repeticiones cada día. Este ejercicio de fortalecimiento puede resultar útil para el síndrome patelofemoral o la tendinitis rotuliana. Nota: No hace falta hacerlo con pesas, como hace la chica de la foto.

PREVENCIÓN

Para disminuir la aparición de lesiones tendinosas, musculares, ligamentosas, así como de otros tejidos:

- Mantenga una correcta hidratación en general, y especialmente si va a realizar alguna actividad físico-deportiva que implique cierto esfuerzo físico.

- Utilice el equipamiento más adecuado para la misma, en cuanto a zapatillas, calcetines, contrafuerte, etc.

- Realice un calentamiento previo (como mínimo de 5 a 8 minutos) donde se impliquen el mayor número de partes del cuerpo, para elevar la temperatura y "activar" los tejidos corporales que van a ser sometidos al trabajo físico.

- Realizar suaves estiramientos (breve duración: 4 a 6 segundos por segmento) servirá para "preparar" a las estructuras de cara a las demandas tensionales que tendrán que soportar.

- Sea cauteloso en la aplicación de los aumentos de carga física que realice (tiempos de actividad-reposo, frecuencia, pesos-resistencias, etc.), pues los tejidos corporales precisan realizar un proceso de adaptación a dichas demandas, el cual lleva un tiempo determinado.

- La programación de períodos de "descanso activo" (durante el cual el paciente llevará a cabo otro tipo de actividades que no soliciten de forma importante la estructura lesionada) es otra medida muy recurrida. El reposo total está contraindicado por sus efectos negativos sobre la estructura y resistencia del tendón ante las cargas.

Controlar los factores de riesgo más importantes de esta lesión haciendo una valoración de fisioterapia integral del individuo: Si tiene isquiotibiales cortos, acortamiento o incluso insuficiencia muscular del cuadriceps, disimetría de miembros inferiores o alteraciones en cadera o pies entre otros. Estas alteraciones, si las detectamos y las tratamos en la medida de lo posible, pueden ser más que suficientes para evitar la lesión.

- Aspectos de higiene deportiva como un buen calentamiento de la articulación, cuidar el tipo y dureza de la superficie de entrenamiento, entrenamientos alternativos, malas ejecuciones técnicas y por supuesto, la higiene dietética, que hoy en día cada vez es más importante.

- Dosificación deportiva: Si es en el gimnasio, haciendo bien los ejercicios de musculación; aligerar o eliminar los ejercicios técnicos de excesiva implicación del tendón; disminuir la densidad de entrenamiento.