"Patellofemoral Síndrome"
La rótula o patela constituye una parte fundamental en la biomecánica de la rodilla. Esta circunstancia, confiere por tanto una notable importancia a las lesiones que afectan a dicha estructura.
La rótula es un auténtico hueso sesamoideo incluido dentro del aparato extensor.
Tiene dos funciones básicas:- Reúne las diferentes inserciones musculares que forman el cuadriceps en una sola, el tendón rotuliano
- Distribuye de forma armónica las solicitaciones y mejora el rendimiento biomecánico del cuadriceps.
Existen muchos desacuerdos sobre cuál es la función de la rótula, pero creemos que es funcionalmente el eslabón del aparato extensor de la rodilla. Aumenta el brazo de palanca efectivo del cuadriceps, en la extensión de la rodilla o resistiendo la flexión de la misma. Reúne los cuatro vientres musculares del músculo cuadriceps, centralizando sus tensiones y transmitiéndolas al tendón rotuliano, ofrece al contacto con el fémur una superficie de cartílago hialino, que es un material mucho mejor que el tendón para soportar cargas compresivas, y permite la transmisión de la fuerza de aplicación del cuadriceps, sin merma debida a la fricción a lo largo de toda la extensión.
La importancia de este tema es debido a la frecuencia de aparición del binomio: deporte y lesión condral, debido a la sobreutilización de esta articulación al correr, y está directamente relacionado con la intensidad, frecuencia y edad en que se practica este deporte. La rodilla, es la articulación que posee la mayor superficie de cartílago articular de la anatomía humana. Este cartílago que reviste dos grandes epífisis (cóndilos femorales y platillos tibiales) y la rótula, presenta una fisiopatología muy particular.
La lesión del cartílago articular de la rodilla no tratada convenientemente da lugar, a la larga, a un proceso destructivo que acabará en artrosis de rodilla (gonartrosis)
La condromalacia rotuliana es una de las lesiones de rodilla más frecuentes en la práctica de cualquier deporte, sobre todo en los de impacto contra el suelo y en aquéllos que requieren mantener las rodillas dobladas.
La condromalacia aparece por una mala alineación de la articulación debido a una descompensación del cuadriceps, que es el músculo que se encarga de hacer extender la pierna. Al descompensarse tira de un extremo por los alerones provocando que la rótula se desplace y roce de manera errónea.
Aquellos que tienen la pelvis ancha son más susceptibles de padecerla, ya que hace que el fémur rote hacia adentro, originando así más rotación en la propia rodilla. Todo esto explica también que sea más frecuente en el sexo femenino que en el masculino.
La rodilla cumple dos funciones opuestas entre sí; la primera es actuar como sostén del cuerpo cuando está en extensión. La segunda es la de aportar al cuerpo la capacidad de comunicarnos con el entorno a través del movimiento, gracias a los movimientos flexores. Todo esto hace que el movimiento de flexo-extensión de la rodilla sea uno de los más ejecutados a lo largo de la vida -más si haces cualquier actividad deportiva-; por lo tanto, es una articulación muy susceptible a padecer un desgaste.
En el movimiento de flexo-extensión, la rótula realiza su propio movimiento de ascenso y descenso, y no puede evitar la fricción contra el fémur, que es el hueso con el que se articula.
Los principales movimientos de esta articulación consisten en la flexión y extensión de la pierna, aunque también se observa cierto grado de rotación con la rodilla en flexión. La flexión y extensión de la rodilla son movimientos absolutamente libres, si bien la flexión se detiene cuando la pantorrilla entra en contacto con el muslo. Por su parte, la extensión de la pierna es detenida por los ligamentos de la rodilla.
Cuando esta articulación se extiende completamente, la piel de la rótula se vuelve laxa, lo que facilita la flexión. Además, cuando la pierna se encuentra totalmente extendida, la rodilla "se encaja" como consecuencia de la rotación medial del fémur sobre la tibia. Así, el miembro inferior se convierte en una columna sólida, más adaptada para soportar el peso corporal. Para "desencajar" la rodilla, es necesario que se contraiga el músculo poplíteo, que rota lateralmente el fémur, permitiendo la flexión de la rodilla.
La extensión se define como el movimiento que aleja la cara posterior de la pierna de la cara posterior del muslo. No existe una extensión absoluta, puesto que en la posición de referencia el miembro inferior está ya en situación de alargamiento máximo. No obstante, es posible efectuar, sobre todo de forma pasiva, un movimiento de unos 5 a 10º, a partir de la posición de referencia, lo que recibe el nombre, desde luego erróneo, de "hiperextensión".
La extensión activa rara vez sobrepasa la posición de referencia y, cuando lo hace, es en muy escasa medida; esta posibilidad depende casi exclusivamente de la posición de la cadera. En efecto, la eficacia del músculo recto anterior como extensor de la rodilla aumenta con la extensión de la cadera, es decir, la extensión previa de la cadera prepara la extensión de la rodilla.
La extensión relativa es el movimiento que completa la extensión de la rodilla, a partir de cualquier posición de flexión; es el movimiento normal que se efectúa durante la marcha, cuando el miembro que "oscila" se adelanta para tomar contacto con el suelo.
La flexión, es el movimiento que acerca la cara posterior de la pierna a la cara posterior del muslo. Existen movimientos de flexión absoluta, a partir de la posición de referencia, y movimientos de flexión relativa, a partir de todas las posiciones en flexión.
La amplitud de flexión de la rodilla es distinta según sea la posición de la cadera y de acuerdo con las modalidades del movimiento mismo.
La flexión activa alcanza los 140º si la cadera está en flexión previa y tan sólo llega a 120º si la cadera se encuentra en extensión. Esta diferencia de amplitud se debe a la disminución de la eficacia de los músculos isquiotibiales cuando la cadera está en extensión.
La flexión pasiva de la rodilla alcanza una amplitud de 160º y permite que el talón entre en contacto con la nalga. En condiciones normales, la flexión sólo está limitada por el contacto elástico de las masas musculares de la pantorrilla y el muslo. En condiciones patológicas, la flexión pasiva de la rodilla queda limitada por la retracción del sistema extensor o por las retracciones capsulares.
Rotación axial
Como ya se mencionó, la rotación de la pierna sobre su eje longitudinal sólo se puede realizar con la rodilla en flexión.
Para medir la rotación axial activa, la rodilla debe estar en flexión de 90º y el sujeto sentado en el borde de una mesa, con las piernas colgando. La flexión de la rodilla excluye la rotación de la cadera. En posición de referencia, la posición del pie se dirige algo hacia lateral. La rotación interna conduce la punta del pie hacia medial e interviene, en gran parte, en el movimiento de aducción del pie, recorriendo este movimiento aproximadamente 30º. Por otra parte, la rotación externa lleva la punta del pie hacia lateral, y asimismo tiene una intervención importante en el movimiento de abducción del pie. La amplitud de este último movimiento varía con el grado de flexión, ya que la rotación externa es de unos 30º cuando la rodilla está en flexión de 30º, y de 40º cuando la rodilla está en ángulo recto.
La rotación axial pasiva se mide con el sujeto tendido boca abajo, con las rodillas en flexión de 90º. Se toma el pie del sujeto con ambas manos y se hace girar de modo que la punta se dirija hacia afuera y hacia adentro. Esta rotación es más amplia que la activa.
Por último, existe una rotación axial llamada "automática", porque va unida a los movimientos de flexión-extensión de manera involuntaria e inevitable. Tiene lugar, en especial, al final de la extensión y al comienzo de la flexión. Así, cuando la rodilla se extiende, la pierna se mueve en rotación lateral, y viceversa, cuando se flecta la rodilla, la pierna gira en rotación medial.
Las superficies articulares de fémur, tibia y rótula están protegidas por cartílago , cuya función es la de disminuir el rozamiento entre los huesos.
El cartílago no tiene aporte sanguíneo, por lo tanto su cicatrización, cuando se lesiona, es bastante complicada. Los nutrientes que necesita el cartílago los recibe del líquido sinovial, que a su vez también reduce la fricción durante los movimientos.
La rótula o patela se ancla en fémur y tibia a través de diversos ligamentos, pero, sobre todo, gracias al músculo cuadriceps en su inserción -es decir, a través del tendón rotuliano- que además de sujetar a la rótula en su sitio, es el motor de su movimiento.
La condromalacia rotuliana no es más que el desgaste del cartílago articular que protege a nuestra rótula. Esta patología nos la podemos encontrar definida con otros nombres como condropatía rotuliana, síndrome femoro-patelar, síndrome doloroso anterior, síndrome de hiperpresión rotuliana y el más conocido 'rodilla del corredor'.
La "condromalacia rotuliana" por tanto, es la alteración por degeneración que sufre el cartílago de la superficie articular de la rótula por estar sometido a cargas mecánicas importantes. El cartílago se reblandece, se desgasta y pasa a hacerse rugoso, formándose grietas e incluso auténticas ampollas
Por otra parte y sin que haya afectación cartilaginosa, en la rodilla del corredor existe la teoría de que: “Como consecuencia de una excesiva pronación del pie se produce un dolor en la parte posterior de la rótula, que rota también en exceso y llega a rozar con el fémur. A su favor tiene que no siempre este tipo de molestias se acompaña de afectación del cartílago (hoy en día con la resonancia se evidencia), por lo que considera el término «condromalacia» poco apropiado pues evoca algo anatómico, que incluso a veces se expresa sin dolor ni síntomas”.
En resumen podemos decir que existe una modificación del cartílago que hay entre los huesos y por ello éstos contactan de una forma más directa. Esto, en último término, es lo que provocaría la pérdida de cartílago y el dolor, al friccionar la parte trasera de la rótula con la delantera del fémur. Influiría mucho un defecto biomecánico, y bien pudiera ser la hiperpronación, aproximando aún más estos huesos.
Las causas
Las causas pueden ser mecánicas (desalineaciones), postraumáticas (fracturas de rótula, contusión condral, etc.), inflamatoria, degenerativa, postinmovilización, idiopática, en resumen: la etiología o causa de esta lesión es multifactorial.
Los factores de riesgo identificados al día de hoy en la literatura son: 1) debilidad del cuádriceps que es el músculo de la parte anterior del muslo, y específicamente en el vasto medial que al parecer ocasiona un desbalance muscular ocasionando que la patela se lateralice, 2) debilidad de los músculos de la pelvis, particularmente los rotadores externos de cadera, 3) sobrepronación de los pies, 4) patela alta como variante anatómica, aunque la evidencia más reciente en este caso es no concluyente, 5) tensión a nivel de la banda iliotibial, que se ubica en la parte lateral del muslo.
El mecanismo de producción de la lesión es desconocido, pero se cree que puede ser por:
- El resultado de pequeños impactos repetidos.
- Por caídas o golpe directo sobre la rótula.
- Por la carga estática en posturas flexoras, como el esquí o la posición defensiva
en el pádel.
- Problemas de artrosis prematura por desgaste en corredores más veteranos.
- Torsión tibial (rotación externa de la parte baja de la pierna).
Aunque en esta enfermedad hemos podido comprobar que existen otros factores que aparecen con mucha frecuencia:
- Descompensación muscular, sobre todo por una atrofia del cuadriceps -es decir, que esté debilitado-.
- El aumento del ángulo cuadricipital , que forma dicho músculo al insertarse a la espina tibial anterior, una rótula o patela excesivamente alta o la excesiva torsión tibial externa.
- Aumento de la anteversión del cuello del fémur.
- Genu valgo (Rodillas en X)
- Calzado inadecuado
- Una mala alineación de la rodilla, causada por: zapatillas excesivamente gastadas, terreno inclinado (playa, arcén de carreteras, carrera en pista o hierba siempre en el mismo sentido), pronación anormalmente aumentada y desvíos o acortamientos estructurales en extremidades inferiores. Igualmente los «bloqueos pélvicos» y el «síndrome de isquiotibiales cortos» pueden dar lugar a una mala mecánica de carrera con desalineación de la rodilla.
Las desalineaciones de rodilla , o desviaciones axiales, se ven en rodillas añosas, o con mucho desgaste del cartílago articular, sobre todo inicialmente, pero con la evolución se puede llegar a deformaciones del hueso subcondral dando angulaciones de rodilla de hasta 45º.
Cuando la deformación y compresión es de la interlinea interna, se denomina deformación en varo, cuando es de la interlinea externa la deformación es en valgo. Para los deportistas es tolerable hasta cierto grado de deformación y de desgaste. Lo 1º que se limita son los saltos y la carrera, luego la estación de pié por tiempo prolongado. A pesar de ello algunos atletas pueden desarrollar actividades por muchos años.
Por suerte para algunos con la ayuda de la cirugía pueden seguir desarrollando múltiples actividades atléticas si se logra una adecuada realineación del miembro.
- El comienzo no gradual de los entrenamientos fraccionados (series, farlek...).
- Los errores de técnica o estilo.
- Correr por suelos inapropiados.
Los síntomas
Los más frecuentes son:
- Dolor generalizado en toda la articulación de la rodilla.
- Dolor en la cara anterior de la rodilla, por detrás y alrededor de la rótula.
- Dolor que aumenta cuando te pones en cuclillas o cuando te arrodillas.
- Dolor y sensación de rigidez cuando te levantas de estar sentado.
- Dolor acentuado cuando corres, subes cuestas o escaleras y sobre todo cuando las bajas -ya que la flexión de la rodilla es mayor cuando bajas que cuando subes-.
- Dolor cuando presionas la rótula contra el fémur
- Crepitación o sensación 'arenosa' cuando estiras y doblas la rodilla; el que la sufre nota la fricción de la rótula contra el fémur y se oyen pequeños crujidos, chasquidos, como si tuviese arena dentro de la articulación.
- Se puede ver un ligero derrame o hinchazón alrededor de la rótula.
- Atrofia muscular (cuadriceps)
- Sensibilidad de la rodilla.
- Sensación de inestabilidad- Sensación de atrapamiento o deslizamiento debido a la inflamación de los tejidos subyacentes.
- El bloqueo de la rodilla es a priori de origen rotuliano, es más frecuente el pseudo-bloqueo rotuliano que el meniscal. Puede durar varios días, y cede progresivamente, porque es la flexión la que está limitada no la extensión. Se produce una sensación de chirrido o roce al extender la rodilla.
Los crujidos o resaltes articulares que no van acompañados de dolor o hinchazón articular no representan un signo de gravedad.
