viernes, 12 de febrero de 2010

Condromalacia Rotuliana (2)

















Diagnóstico

El diagnóstico de condromalacia rotuliana corresponde a una rodilla cuya estructura ha sido dañada, mientras que la descripción más genérica de "Síndrome patelo-femoral" se refiere a los estados iniciales de la enfermedad, en los que los síntomas pueden ser totalmente reversibles.


Para detectar una condromalacia rotuliana se puede realizar la 'prueba del cepillo y del balanceo':
Se exploran con el paciente en decúbito supino, con el miembro inferior extendido y relajado y se le pide al deportista que realice una contracción lenta del cuadriceps. Se imprime a la rótula un movimiento de traslación frotándola contra la tróclea femoral, siguiendo el eje del miembro (signo del cepillo) o perpendicular al mismo (signo del balanceo).

En condiciones normales el deslizamiento proporciona una sensación suave y cuando existen alteraciones cartilaginosas la sensación es rugosa y el terapeuta nota como la rótula crepita/oye el rozamiento' y en ocasiones despierta dolor
La palpación de las facetas rotulianas debe hacerse igualmente con la rodilla en extensión completa y el cuadriceps relajado. Se provoca la subluxación externa de la rótula mientras se palpa con el índice su reborde, que se torna muy aparente. La maniobra se repite con la faceta medial, provocando una subluxación interna

La maniobra de extensión contrariada es otra prueba de dolor provocado cuando se invita al paciente a que extienda la rodilla desde una flexión de 90°, oponiéndonos a ella, para que deba hacer más fuerza con el cuadriceps. Esta maniobra provoca la aparición de un pasaje doloroso y tiene el mismo significado y paralelismo con el acto de agacharse o de bajar escaleras

Se puede confirmar el diagnóstico a través de una radiografía de la rodilla en diferentes ángulos, o a través de una RM.

Para llegar a un diagnóstico clínico, se buscarán los siguientes signos:

- Atrofia del cuadriceps.
- Acortamiento de Isquiotibiales.
- Acortamiento de Tríceps sural.
- Ligera hinchazón (derrame sinovial)
- Dolor a la percusión de la rótula con la pierna en extensión.
- Sensibilidad dolorosa a la palpación al presionar la cara posterior de la rótula.
- Contracción refleja del cuadriceps (músculos del muslo), cuando movilizamos la rótula lateralmente.
- Reproducción del dolor, cuando el médico, apoyándose encima del tobillo con la rodilla flexionada a 90º, nos indica que intentemos extender al máximo la pierna.
- Pronación del retropié.
- Roces y chasquidos de la rótula sobre el fémur durante los movimientos de flexoextensión de la rodilla.
- Atrofia (amiotrofia) del cuadriceps, especialmente del vasto interno.
- Déficit de flexibilidad que contribuyen a anormalidad biomecánica fémoro- rotuliana.
- Torsión femoral interna.
- Genu valgo y genu recurvatum.
- Rótula alta
- Rotación interna de la tibia.

Tratamiento
El tratamiento no va a conseguir la curación de la patología, ya que el cartílago articular que se regenera, a no ser que seas un adolescente.

El clásico tratamiento de reposo y antiinflamatorios resulta insuficiente para erradicar este dolor anterior de rodilla, ya que se trata de una cuestión puramente biomecánica y la solución pasa por modificar esa «desalineación». Aunque, en un principio, pueden ser útiles las rodilleras de rótula libre (el hueco central sirve para evitar la compresión y aumento del roce rotuliano), si las utilizamos en exceso, la disminución del tono muscular del cuadriceps no tardará en aparecer.
Lo que sí vamos a conseguir es detener el avance progresivo de la enfermedad, que no vaya a más y, lo más importante, podemos ayudar a disminuir incluso eliminar los dolores. Lo característico del síndrome fémoro-patelar es el dolor, y si lo conseguimos quitar, la patología pasa inadvertida. El deportista puede o debe hacer:

En la fase aguda de dolor:

- Reposo de toda actividad deportiva mientras exista el dolor.
- Aplicar frío en fases de dolor agudo.
- Aliviar el dolor.
- Dar apoyo psicológico.
- Suprimir la reacción inflamatoria.

Posteriormente:

- Controle el sobrepeso
- Reposo activo: natación a crol o de espalda con aletas. Simuladores de escalera, esquí, elíptica…
- Conseguir una buena flexibilidad y mejora de la fuerza del cuadriceps.
- Realizar ejercicios de potenciación isométrica.
- Pedalear en una bicicleta ergométrica, con fáciles desarrollos, regulando convenientemente la resistencia y la altura del sillín.
- Realizar un estudio biomecánico con análisis de la secuencia de marcha y estudio dinámico de la pisada.
- Electroestimulación selectiva del vasto interno del cuadriceps, seguidas de contracciones isométricas del cuadriceps en extensión
- Medicación condroprotectora (Glucosamina, Diacerina, Condroitin sulfato,
- Rodilleras de centraje rotuliano , de forma puntual y durante poco tiempo, para evitar la dependencia y más debilidad en el cuadriceps.
- Zapatillas, de acuerdo al estudio podológico, con suficiente absorción de carga.
- Acudir a tiempo a consultar: El mejor tratamiento es el preventivo. Por este motivo, ante la sospecha de alguna anormalidad en la rodilla, lo mejor es acudir a consulta oportunamente con el especialista.
- Debemos recomendar a todos los atletas veteranos: que debemos evitar las sobrecargas excesivas, acumuladas en forma irracional, ya que el organismo a esta edad tiene menos velocidad y posibilidad de recuperación. Cuidarse del hipertrauma, los veteranos usan terreno de alto impacto en forma indiscriminada: ruta, calle, etc. Evitar la baja de defensas, porque conllevan complicaciones prolongadas. Debemos consultar al especialista, hacer chequeos periódicos.

En resumen: Su tratamiento se basa en evitar todo aquello que agrava la lesión, posiciones de alto grado de flexión, ascenso y descenso de escaleras, evitar rampas y bicicleta contra resistencia. Además se suelen emplear medidas de fisioterapia (ultrasonidos y electroterapia), movilizaciones de la rótula para evitar adherencias y medidas analgésicas y medicación concreta para disminuir el deterioro. En caso de que esto no surta resultado se puede optar por una intervención quirúrgica para limpiar la articulación y, en ocasiones, la inyección de ácido hialurónico u otra infiltración siempre y cuando lo aconseje el especialista.

Contraindicaciones
- Evite estar de pie quieto: Las cargas que se ejercen sobre un cuerpo pueden ser dinámicas, como las que se ejercen al hacer algún tipo de movimiento o estáticas como cuando la persona está de pie sin caminar o con la articulación sin movimiento.
- No abuse de las escaleras: Las escaleras, al igual que las cuestas empinadas, obligan a un trabajo excesivo de una parte de la articulación de la rodilla que es muy vulnerable, como es la rótula.
- Ejercicios de abducción de cadera.
- Flexo-extensión de la rodilla de 0º a 90º contra resistencia.
- Bicicleta estática de reeducación con resistencia y sillín bajo.
- Nadar a braza.
- Estar mucho tiempo sentado con las rodillas flexionadas a 90º.
- Carrera en superficies duras, subidas o bajadas bruscas.
- Junto a ellas, hay dos situaciones que en buena lógica deben añadirse:
. La sobrecarga funcional de la rodilla (cuando tenemos las piernas cargadas no debemos realizar repentinos cambios de dirección, ni ejercicios violentos de flexión) y
. Los traumatismos (un simple golpe con una mesa nos acarreará molestias durante varios días, si en este tiempo ejercitamos con fuerza nuestra rodilla surgirá un problema más serio)

La Rehabilitación
Cuando ceda la fase aguda de la condromalacia -la fase más dolorosa-, puedes empezar a realizar estos sencillos ejercicios. La finalidad es fortalecer el cuadriceps, concretamente el vasto interno, que es el encargado de los últimos 30° de extensión de la rodilla. Éste movimiento es vital para la rótula, ya que la centra, la sube, en definitiva, la coloca en su sitio y disminuye la presión entre fémur y rótula.

En caso de actividad deportiva: disminuir durante un tiempo la intensidad del ejercicio, manteniendo la musculatura fuerte y flexible (cuadriceps e isquiotibiales sobre todo).

Tonificación

En Sala de musculación. Fortalecimiento de tren superior y faja abdominal (lumbares y abdominales) siguiendo métodos y sistemas utilizados por resto de población. Entrenamiento normalizado. En el caso del tren inferior:

A. Máquina de cuadriceps. CUIDADO: No se empieza el ejercicio “desde abajo”, como lo hacen los demás usuarios del gimnasio. Se colocará la máquina para que el ejercicio empiece casi en la máxima extensión de rodilla. En ese momento: Contracción isométrica durante 15 segundos. 3 series por sesión. 1 minuto de recuperación entre series. Peso en progresión quincenal. Frecuencia semanal: 3 días/semana.

. Contracción isométrica de cuadriceps: El ejercicio comienza casi en la completa extensión

Sentados sobre un aparato de extensión de piernas con ambos muslos en contacto con el asiento. Colocad la parte inferior de la tibia contra los rodillos. Habrá desplazamiento de 10º hasta la completa extensión. Al final de la misma, se rotará la rodilla hacia adentro para activar el vasto interno. 3 x12 repeticiones. 1 minuto de descanso entre series. Incremento de peso en progresión quincenal. Frecuencia semanal: 3 días/semana. Para conseguir un desarrollo equilibrado, mantened los dedos de los pies apuntando al frente.

Cuanto más inclinado esté el respaldo, mayor será la retroversión de la pelvis. El recto anterior que es la porción mediana biarticular del cuadriceps, se estirará haciendo que su trabajo sea más intenso durante el movimiento de extensión de las piernas. Este ejercicio está recomendado para los principiantes con el objetivo de adquirir fuerza suficiente para pasar a movimientos más técnicos.

Como los muslos no se mueven en este ejercicio se produce una gran presión en las rodillas, para minimizarlo, no permitáis que las tibias se muevan bajo los muslos (nunca reducir el ángulo de 90 grados en la posición final y si lo que se pretende es realizar un ejercicio isométrico para rehabilitar la rodilla, mejor será bajar 1/3 del recorrido desde la extensión).

No utilizar pesos excesivos; impiden la contracción máxima y producen demasiado estrés sobre la articulación rotuliana.

Si este ejercicio os impone estrés excesivo sobre las rodillas probad con una variante: Con un cable de polea baja unida a un tobillo, poneos de pie con el muslo formando un ángulo aproximado de 45 grados. Mantened la pierna en esta posición y extended la rodilla contra la resistencia.

Experimenta con las tres posiciones de los pies usando menos peso del que utilizarías regularmente. Si tienes una zona débil puedes concentrarte en ellas. Por ejemplo, si te falla la zona de por encima de la rodilla, haz las series apuntando con los pies hacia fuera.

Contracción isométrica de isquiotibiales. El ejercicio comienza casi en la completa extensión

B. Máquina de isquiotibiales. Realizar una flexión de rodilla de sólo 5º y contraer de forma isométrica. 3 x12 repeticiones. 1 minuto de descanso entre series. Incremento de peso en progresión quincenal. Frecuencia semanal: 3 días/semana. Cuando se vaya encontrando bien, ganará 10º en la flexión.
En esta otra máquina de isquiotibiales, el ejercicio se efectúa de la siguiente manera:

Sentado en la máquina, piernas extendidas, tobillos colocados sobre los cojines, muslos fijos, manos en los agarres, inspirar y efectuar una flexión de las rodillas. Espirar al final del movimiento.

Este ejercicio solicita el conjunto de los isquiotibiales y en profundidad el músculo poplíteo, en menor medida, los gemelos.

Variante: efectuando el ejercicio con los pies en flexión dorsal, se traslada parte del trabajo a los músculos gemelos. Efectuando el ejercicio con los pies en extensión, el esfuerzo se localizará principalmente sobre los músculos isquiotibiales.

Rodilleras: Es común que los deportistas con condromalacia utilicen un protector en la rodilla para la rótula (una especie de rodillera de neopreno con un orificio en el centro para descansar la rótula). Este tipo de protector es muy útil para andar, y también para entrenar la fuerza dentro del gimnasio. Por tanto, parece que el uso de estos protectores coloca la rótula en su sitio al mismo tiempo que se trabajan todo el resto de grupos musculares de su área.

En piscina Realizar largos en estilo crol y espaldas con pull entre las piernas. De esa manera no habrá flexión de rodillas, estará trabajando la musculatura de forma isométrica y conseguirá el objetivo prioritario de mejorar su resistencia y calidad cardiopulmonar. Empezará con series de 25 metros, alternando los dos estilos antes mencionados, para ir pasando progresivamente a series más largas y mayor volumen de metros en cada entreno. En caso de contar con pulsómetro acuático, la intensidad del ejercicio no deberá superar nunca el 85% de la Frecuencia cardiaca máxima.

Flexibilidad
Ejercicios de flexibilidad de todos los músculos implicados en cada sesión de entrenamiento. Tanto cuando el entreno se realice en sala de musculación como en piscina. Si bien tendrán vital importancia los localizados en músculo femoral, isquiotibiales y cuadriceps; no habrá que olvidar los del tríceps sural, adductores, cuadrado lumbar y resto del cuerpo.

Es importante no olvidar que una descompensación entre flexibilidad de un agonista y su antagonista nos puede provocar asimetría de la espalda y consecuentemente desalineación de la rótula.

Los ejercicios de estiramiento los realizaremos al final de la sesión. Sin rebotes y manteniendo la postura de 10 a 20 segundos. Si nos ayudan a estirar: mejor. Notaremos mejorías en menor tiempo.

Círculos de una pierna Con este sencillo ejercicio podrás prevenir enfermedades articulares y mantener la zona lumbar libre de tensiones.

Potenciar el cuadriceps, estirar la musculatura posterior y lateral de la pierna y estabilizar la columna son los beneficios que se obtienen de este ejercicio.
Se trata de mover la pierna estirada en círculos hacia dentro y luego hacia fuera manteniendo la espalda apoyada en la colchoneta y estable -sin movimiento- con el control del centro abdominal.
Es bueno empezar con círculos pequeños porque ayuda a controlar que la espalda no se mueva y poco a poco ir aumentando la amplitud del círculo. Los círculos pequeños son más precisos y sencillos de controlar, con los círculos grandes notarás más estiramiento.
Es importante asegurarse de que puedes estirar la pierna recta hacia el techo, formando un angulo de 90º con el cuerpo, antes de hacer este ejercicio. Las personas poco flexibles tendrán que hacerlo con cuidado y modificado.
Multiplicas el beneficio y lo sientes más agradable si al hacer los círculos de piernas añades la sensación de alargamiento, como si quisieras tocar con los dedos el techo o la pared.

Pronóstico
- El tratamiento es no quirúrgico en el 85% de casos, sin embargo el período de recuperación es de 2-6 meses.
- Los problemas generados por la condromalacia rotuliana suele perdurar durante un tiempo prolongado que, en ocasiones nos obliga a indicar al paciente un cambio en sus hábitos deportivos para la no cronificación del proceso.
- Generalmente mejora al modificar la desalineación, también con el tratamiento fisioterápico y con la administración de AINES (antiinflamatorios no esteroideos).
- El tratamiento quirúrgico no es del todo efectivo, cuando persisten otras variantes anatómicas, que cronifiquen la patología.

Prevención
Si queremos prevenir las lesiones de rodilla, entre otros, deberemos cuidar nuestra musculatura. Si entrenamos con desniveles o participamos en carreras donde existan, y sobretodo en montaña y caminos, generamos una contracción excéntrica (sobretodo en las bajadas), mucho más acentuada que en una carrera o entreno llano. Este tipo de contracción necesita la musculatura y la zona músculo-tendinosa del cuadriceps y zona rotuliana. Al correr fortalecemos la musculatura, pero para hacerlo de forma significativa debemos ejercitarla contra una mayor resistencia de forma progresiva.

Para proteger la rodilla en la carrera, es necesaria la fuerza del músculo cuadriceps, [compuesto por tres cabezas dinámicas: vasto interno (o medial), vasto externo (o lateral) y crural (el más profundo, sigue la dirección del recto anterior pero en un plano más profundo) que se insertan en una sola articulación: la rodilla y una cabeza estática: recto anterior músculo bi-articular que interviene en dos articulaciones: la rodilla y la cadera. La terminación de estos cuatro músculos se insertan por un tendón común sobre la zona más alta de la tibia (la tuberosidad tibial), formando el tendón rotuliano, (esto le da el papel de freno al cuadriceps en las bajadas)] y los isquiotibiales y tríceps sural.