El ligamento colateral externo es un ligamento que se extiende desde la cara superoexterna del peroné (el hueso sobre la parte exterior de la parte baja de la pierna) hasta la cara ínferoexterna del fémur (el hueso de la cadera). Este ligamento estabiliza la rodilla en la parte externa de la articulación.
En esta imagen podemos observar como se afecta el ligamento cuando hay una distensión del mismo. Y en esta otra, podemos ver la articulación de frente. Un examen físico centrado en la evaluación de LCE puede revelar laxitud en el mismo. Para realizar esta evaluación, la rodilla se flexiona a 25 grados y se ejerce presión en la superficie interna.
El LCE se lesiona generalmente debido a la presión ejercida sobre la articulación de la rodilla desde el interior, ocasionando tensión sobre la parte externa de la articulación (presión en varo). Se puede explorar ambos ligamentos el interno y el externo con estas maniobras.Si hay dudas en el diagnóstico se puede pedir una resonancia o empezar con una radiografía de la rodilla.
Para el tratamiento inicial de una lesión del LCE se recomienda colocación de hielo sobre el área, elevación de la articulación por encima del nivel del corazón, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y actividad física limitada hasta que el dolor y la inflamación se hayan aliviado. Se debe utilizar un inmovilizador articulable de rodilla para proteger el ligamento. El alcance de este tipo de lesión es generalmente un estiramiento excesivo del ligamento que causa dolor y sensibilidad.
Mecanismo lesional
La elasticidad de los ligamentos permiten una cierta distensión hasta la rotura del mismo, por lo cual los esguinces son las lesiones de rodilla más frecuentes. Los mecanismos usuales de producción son la rotación del cuerpo hacia adentro y afuera, sobre un pie fijado en el suelo, la extensión y flexión exagerada de la rodilla y la aplicación con suficiente fuerza en un lado de la articulación, para distender y romper el ligamento opuesto.
Podemos clasificar los mecanismos lesionales en simples, en los que las fuerzas que actúan sobre la rodilla siguen una sola dirección, y combinados, en los que las fuerzas siguen varias direcciones.
Entre los mecanismos simples se encuentra el choque frontal sobre la rodilla flexionada que causa un desplazamiento hacia atrás de la tibia que puede provocar una lesión aislada del ligamento cruzado posterior. Es característico de las contusiones sobre el salpicadero del coche en los accidentes de tráfico y en lesiones deportivas.
Otro de los mecanismos simples es la hiperextensión de la rodilla, en caso de patada al vacío o por impacto directo sobre el muslo con la rodilla en extensión y el pie fijo en el suelo. Puede producir una lesión aislada del ligamento cruzado anterior.
El tercer mecanismo simple es la hiperflexión de rodilla cuando se cae desde una altura con la rodilla flexionada. Puede producir la lesión de ambos ligamentos cruzados o uno de ellos.
Los mecanismos combinados son valgo-rotación externa y varo-rotación interna. En el primero, el pie queda fijado al suelo, mientras la pierna gira hacia afuera con la rodilla flexionada unos 30º. Las estructuras que se lesionan empiezan desde el punto del ángulo posterointerno (PAPI), desinserción del cuerno posterior del menisco interno, el ligamento oblicuo posterior, la porción superficial y profunda del ligamento lateral interno, el ligamento cruzado anterior y si la fuerza continúa, se afecta el ligamento cruzado posterior. Suele ser el mecanismo habitual de las lesiones del esquiador cuando queda atrapado un esquí mientras el cuerpo sigue hacia adelante, también en jugadores de fútbol cuando reciben un golpe directo en la cara posteroexterna de la rodilla con el pie fijo en el suelo.
El mecanismo de varo-rotación interna ocurre en la recepción después de un salto, al caer hacia adelante forzando la rodilla en posición de varo. En este caso se lesionan las estructuras desde el punto del ángulo posteroexterno (PAPE), desinserción del menisco externo, el ligamento lateral externo, el ligamento cruzado anterior, la inserción femoral del tendón poplíteo y al final el ligamento cruzado posterior.
Diagnóstico: dolor. Hemartrosis y fallo articular
DOLOR? Se deben explorar todas las inserciones periféricas de los ligamentos laterales que nos indicarán la región topográfica lesionada. En el caso del ligamento cruzado anterior el dolor es intenso, de leve duración, con sensación de crujido y que se acompaña de impotencia completa (no puede reincorporarse a la actividad que estaba practicando).
HEMARTROSIS? Es el síntoma principal en las lesiones de los ligamentos cruzados. Del 60-70% de hemartrosis de rodilla se deben a lesión del L.C.A., pero en el mundo deportivo, toda hemartosis de rodilla es sinónimo de rotura de L.C.A., mientras no se demuestre lo contrario.Es un derrame de aparición rápida, que se instaura entre 1 h. y 4 h. después del traumatismo. Provoca un dolor muy importante y se acompaña de calor local. Además de la lesión de los ligamentos cruzados, también puede aparecer en desinserciones meniscales periféricas, fracturas osteocondrales o por arrancamiento de espinas tibiales.
FALLO ARTICULAR? Los pacientes explican que la "rodilla se les va", que "se desencaja", es el ?giving-way? de los americanos.Se han establecido por diferentes autores diversas categorías en las lesiones de los ligamentos que van desde los esguinces hasta las roturas completas.
Esguince de primer grado sería un desgarro de un número pequeño de fibras (un tercio) del ligamento que se acompaña de dolor, mínima hemorragia y derrame y sin inestabilidad.
El esguince de segundo grado tendría un desgarro mayor de fibras (dos tercios) del ligamento con impotencia funcional moderada, dolor localizado, mayor reacción articular y tampoco se acompañaría de inestabilidad aunque con una movilidad ligeramente anormal.
En el esguince de tercer grado hay un desgarro de más de dos tercios de las fibras del ligamento y se acompañan de inestabilidad manifiesta, clasificándose a su vez en función del grado de inestabilidad observado en las pruebas de estrés que se practican en un solo plano del movimiento; esta graduación de la inestabilidad clínica se basa en ?tacto de la rodilla? al aplicarse diferentes fuerzas deformantes.
El dolor del esguince esta en relación inversa al grado de severidad a menos lesión, más dolor
Para evaluar las lesiones de la cara medial de la rodilla se aplica un test en valgo con la rodilla en extensión completa. La tensión producida en extensión completa valora el estado tanto del ligamento lateral interno como de la cápsula posteromedial.
De la misma manera la cara externa de la rodilla se valora con un test en varo en extensión completa. Se evalúan de esta manera el ligamento lateral externo y la cápsula posterolateral en extensión completa.
Maniobra de LACHMAN: cajón anterior en extensión, se ha convertido en la prueba más fiable para el diagnóstico clínico. Entre sus características, resalta: Puede efectuarse sin anestesia y de inmediato. Confirma o niega la lesión del L.C.A. Es superior al cajón y al resalte.Sin anestesia fiable 80%. Con anestesia fiable 100% (cajón 56%, pivot 63%).Cuando la rodilla está en extensión o flexión de 15º, no hay ninguna estructura que impida la subluxación anterior de la tibia, ya que el voluminoso cuerpo meniscal está en posición muy posterior.Debe hacerse en decúbito supino, en flexión de rodilla entre 15º-20º y en rotación neutra. Con una mano se sostiene firmemente el fémur mientras que con la otra se aplica a la tibia proximal una fuerza en dirección anterior. Traduce un avance global de los dos compartimentos. Debe compararse siempre con el lado contralateral. La puesta en tensión del ligamento produce una sensación de parada brusca y dura de la tibia en su desplazamiento anterior. Decimos entonces que la prueba de Lachman es negativa L.C.A. normal. La ausencia del ligamento se acompaña de una sensación "blanda", ocurriendo la parada de forma suave y más tarde, por la tensión de las estructuras posteriores. Decimos entonces que la prueba de Lachman es positiva L.C.A. roto.
Signo del cajón: Con la rodilla 90º de flexión, la cadera a 45º y el pie fijo, valoramos el desplazamiento anteroposterior de la tibia sobre el fémur. Se imprime a la epífisis proximal de tibia movimientos de tracción en posiciones neutras y rotación interna y externa para poner a prueba las distintas estructuras capsuloligamentosas responsables de su estabilidad anteroposterior.Es el signo más antiguo, mejor conocido y el menos fiable. Con rodilla entre 70º y 90º, el L.C.A. asume el 80% de la resistencia a la traslación anterior de la tibia.
Jerk-Test: Paciente en decúbito supino, relajado, cadera y rodilla flexionadas. En rodilla derecha, la mano derecha en tobillo, imprimiendo un movimiento de rot. interna, y la mano izquierda en cabeza de peroné efectuando una maniobra de valgo. Se va de flexión a extensión, lentamente y al faltar 20º-30º se asiste a tres fenómenos: Aceleración del movimiento. Salto o sacudida tibial (jerk). Reproducción de la inestabilidad (a veces, dolor).En el test de recurvatum en hiperextensión-rotación externa (levantando la extremidad en extensión completa por el dedo gordo del pie), si la cápsula posterolateral está lesionada, la tibia rota externamente produciendo un recurvatum de rodilla.
Exploraciones complementarias
A pesar de un examen clínico minucioso y preciso, es necesario practicar pruebas auxiliares de exploración que confirmen o ayuden a establecer un diagnóstico diferencial.
La exploración radiográfica convencional en proyecciones de frente, perfil a 30º de flexión y axial de rótula, nos permite poner de manifiesto posibles avulsiones en los puntos de inserción ligamentosos, como arrancamientos de la inserción femoral del ligamento lateral interno, de la cabeza del peroné en las lesiones del complejo externo, arrancamiento de espinas tibiales, de particular importancia en niños (hacer siempre radiografías comparativas), desinserciones de la cápsula en platillo tibial interno y/o fracturas marginales en el reborde tibial externo, característico de lesión del ligamento cruzado anterior.
La exploración dinámica permite evaluar objetivamente una inestabilidad anterior de la rodilla, siendo a la vez de gran ayuda para evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico y poder cuantificar la laxitud residual.
El Lachman activo radiológico, es la manera de cuantificar la prueba de Lachman, y puede efectuarse de forma activa o pasiva.Se coloca al paciente en decúbito supino con la rodilla en flexión de 10º, con un cojín debajo del tercio inferior del muslo y un peso entre 7 y 10 Kg. en el tobillo. Se toma una radiografía lateral y en el momento del disparo se invita al paciente a levantar el peso. Se considera negativo valores inferiores a 4 mm., sospechoso entre 4 y 8 mm. y como debe comparase siempre con el lado contralateral son positivas las diferencia por encima de 3 mm.
Las exploraciónes radiográficas forzadas en varo, valgo y en cajón son de gran utilidad para objetivar de las lesiones de los ligamentos laterales y cruzados. Aunque existen dispositivos especiales de medición que intentan objetivar los resultados obtenidos, en nuestro ámbito se están utilizando estas exploraciones con un método manual obteniéndose buenos resultados. Tiene el inconveniente de ser variable el criterio del explorador y la fuerza que aplica a la rodilla lesionada. Podemos efectuar una exploración sistemática en valgo en flexión de 30º y valgo en extensión completa, varo en flexión de 30º y varo en extensión completa, cajón anterior en rotación neutra, cajón anterior en rotación externa, cajón anterior en rotación interna y cajón posterior.
La Resonancia Magnética, es una exploración que permite un estudio de la articulación de la rodilla en cualquier dirección del espacio, sin tener que movilizar al paciente. Los pacientes con implantes metálicos o marcapasos no pueden ser estudiados mediante este examen.El ligamento cruzado anterior normal aparece en la imagen sagital como un cordón oscuro, homogéneo, desde su origen hasta su inserción, en la misma dirección del eje del ligamento. La imagen de una rotura depende de la edad y la localización de la lesión, así como del grado de separación de los bordes lesionados. Una rotura completa aguda se ve en las imágenes T1 y T2 como una señal de intensidad brillante en el interior del ligamento. La imagen de T2 es muy útil para valorar la diferencia entre un edema y una hemorragia en situaciones agudas, cuando se sospecha una rotura parcial o completa.
Tratamiento
Los métodos clásicos del tratamiento de las lesiones ligamentosas son: la inmovilización, la reparación quirúrgica y la reconstrucción mediante plastias. En caso de lesiones parciales, existe un consenso bastante amplio entre los cirujanos ortopédicos en tratar estas lesiones de forma conservadora. En caso de lesiones completas, el tratamiento en fase aguda ha creado numerosas controversias.
ESGUINCES BENIGNOS.
- Aplicación inmediata local de hielo.
- Vendaje compresivo una semana.
- Deambulación en descarga parcial
- Ejercicios isométricos.
ESGUINCES DE GRAVEDAD MEDIA
- Calza de yeso tres semanas.
- Deambulación en descarga 2 semanas.
- Ejercicios isométricos.
- Pruebas complementarias: Rx frente y perfil.
ESGUINCES GRAVES (rupturas ligamentosas)
- Ligamentos laterales. Tratamiento conservador.
- Ligamentos cruzados. Tratamiento quirúrgicos.
Lesiones completas del ligamento cruzado anterior no cicatrizan. Estudios efectuados por O´Donoghue así lo confirmaron y llamaba la atención a los cambios degenerativos que se producían en una rodilla inestable tras la lesión completa de ligamento cruzado anterior.
El tratamiento actual es quirúrgico, quedando reservado el tratamiento conservador para pacientes con pocas exigencias funcionales o en presencia de artrosis avanzada en los cuales puede ser suficiente una plastia extraarticular. El tratamiento debe ser individualizado en función de:
-Edad.
-Nivel de actividad.
-Presencia de lesiones asociadas.
-Estado de superficies articulares.
-Posibilidad de rehabilitación rigurosa.
Existe una gran controversia en cuanto a cuando operar estas lesiones, existiendo autores que lo efectúan de inmediato, pero nosotros preferimos "enfriar" la lesión, sobre todo si se acompaña de otras lesiones periféricas, y no añadir una nueva agresión a una rodilla lesionada. De hecho, se ha descrito una mayor incidencia de rigideces articulares en estas reparaciones inmediatas.
Entre las diferentes técnicas de reconstrucción del ligamento cruzado anterior, tenemos las plastias biológicas y las artificiales, pudiendo efectuarse combinaciones de plastias biológicas reforzadas con fibras artificiales.
