domingo, 18 de mayo de 2008

Esguince de tobillo



Con frecuencia, una simple mirada hacia atrás mientras corremos nos puede provocar esta lesión


El tobillo se lesiona con frecuencia en actividades diarias laborales, deportivas y recreativas. El tobillo, una articulación de tipo bisagra, recibe cargas enormes, especialmente en la carrera o en deportes con giro sobre la extremidad.

El esguince es un estiramiento o rotura de los ligamentos que rodean el tobillo. Esto ocurre cuando la torcedura supera la capacidad de resistencia de los ligamentos. Es importante que un médico valore rápidamente el tobillo lesionado para determinar la severidad, localización e importancia de la lesión.

Huesos: los huesos que forman parte del tobillo son la tibia (hueso del lado interno de la tibia), el peroné (hueso del lado externo) y el astrágalo (por el que se une al esqueleto del pie).

Ligamentos: son los que mantienen a los huesos anteriores unidos entre si. Son: el ligamento lateral interno o deltoideo (unen la tibia al astrágalo por el lado interno del tobillo); los ligamentos laterales externos (que en número de tres unen al peroné con el astrágalo y el calcáneo), y los ligamentos de la sindesmosis (que mantienen unidos la tibia con el peroné).
El lesionado suele referir un traumatismo de tobillo, que en el 85 % de los casos consiste en una torcedura del tobillo hacia dentro. Las estructuras que resultan lesionadas son los ligamentos laterales. Cuando la torcedura es en eversión (hacia fuera), las lesiones son más graves, pues suelen asociar fracturas.
Ante un traumatismo de tobillo (en el 85 % de los casos consiste en una inversión forzada o torcedura del tobillo hacia dentro) los ligamentos laterales pueden resultar afectados. Cuando la torcedura es en eversión (hacia fuera), las lesiones son más graves, pues suelen asociar fracturas.

El lesionado es incapaz de caminar tras la lesión; el tobillo se inflama, a veces tanto que el paciente esta convencido de habérselo roto; en pocas horas se aprecia una alteración de la piel que aparece negro-azulada.

DIAGNOSTICO:

El diagnóstico debe basarse en una correcta anamnesis y en una exploración lo más precoz posible del tobillo lesionado, ya que en pocas horas aparece un importante edema y una contractura antiálgica que nos va a hacer muy dificultosa, en ocasiones imposible, una exploración reglada y fiable.

Debemos prestar especial atención si existe el antecedente de esguinces anteriores y si éstos fueron tratados correctamente, si existía un tobillo inestable previamente (recordemos que existe el doble de probabilidades de tener un segundo esguince en un tobillo con un esguince previo). Es importante conocer la posición que presentaba el pie y el tobillo cuando se produjo la lesión (pie apoyado, en el aire, flexionado, en extensión, etc.), saber cómo ocurrió la lesión, si existió dolor (¿inmediato?, ¿brusco?, ¿intenso?), si el sujeto sintió algún crujido, si pudo seguir realizando la actividad que estaba realizando (partido, marcha, etc.), si presentó tumefacción y equimosis, si apareció hinchazón, dónde se localizó inicialmente y si se produjo una impotencia funcional, absoluta o no. Si existe integridad de la piel y si observamos afectación de funciones neurológicas o musculares.

Un chasquido audible acompañado de dolor intenso sugiere una lesión importante, así como la existencia de un «clic» en la exploración podría hacernos sospechar la existencia de una lesión osteocondral o una luxación de los tendones peroneos. Del mismo modo, la aparición de un dolor intenso y brusco pero breve acompañado de un gran edema y de inestabilidad debe sugerirnos la existencia de una rotura completa, ya que al romperse completamente el ligamento aparece un dolor muy vivo, pero al romperse también los propioceptores, muy abundantes en la zona, el dolor es limitado en el tiempo, a pesar de aparecer de inmediato todos los fenómenos vasomotores acompañantesHay que valorar el margen de movilidad del tobillo, tanto activo como pasivo, en todos sus posibles movimientos.

Para valorar la inestabilidad articular existen varias PRUEBAS CLÍNICAS:

Cajón anterior: desplazamiento anterior del pie respecto al tobillo (compatible con el diagnóstico de desgarro del ligamento y/o la cápsula).

Bostezos laterales: si se han lesionado los ligamentos laterales, el tobillo se abre por fuera; si el lesionado es el interno, se abre por dentro (en ambos casos son indicativos de rotura de ligamentos).

De esta forma podremos determinar la gravedad del esguince (en función del grado de derrame, laxitud e incapacidad funcional) y clasificarlo en los siguientes grados:

Esguinces de primer grado: Son el resultado de la distensión de los ligamentos que unen los huesos del tobillo. La hinchazón es mínima y el paciente puede comenzar la actividad deportiva en dos o tres semanas.

Esguinces de segundo grado: Los ligamentos se rompen parcialmente, con hinchazón inmediata.
Generalmente precisan de un periodo de reposo de tres a seis semanas antes de volver a la actividad normal.

Esguinces de tercer grado: Son los más graves y suponen la rotura completa de uno o más ligamentos pero rara vez precisan cirugía. Se precisan ocho semanas o más para que los ligamentos cicatricen.
En los casos dudosos es necesario realizar radiografías para descartar fracturas.

Para la valoración de la movilidad, visitar este enlace

REGLAS DE TOBILLO DE OTTAWA PARA SOLICITAR RADIOGRAFÍAS:

1) El enfermo no puede mantener la bipedestación por dolor, tras producirse la lesión o en el momento de la exploración en la sala de urgencias.
2) Si existe dolor a la palpación en la mitad posterior de los últimos 6 cm de cualquiera de ambos maléolos tibial y/o peroneo.
3) Si existe dolor a la palpación sobre el hueso escafoides o sobre la base del quinto metatarsiano solicitaremos una radiografía del pie.

Estas reglas no son igual de sensibles ni de específicas si han pasado más de diez días tras la lesión, es decir, debe tratarse de traumatismos agudos. Tampoco son válidas si se trata de pacientes gestantes, si existen lesiones cutáneas o bien si el enfermo es menor de 18 años (aún no se ha producido el cierre de las epífisis, y las epifisiolisis son más frecuentes), o existen lesiones cutáneas o deformidad evidente del pie.

TRATAMIENTO:
Los objetivos iniciales del tratamiento deben ser:
Controlar la inflamación, controlar el dolor y proteger de la carga de peso.

Es muy importante conocer el alcance de la lesión y ver qué ligamentos se han visto afectados para proporcionar el tratamiento adecuado. Si los ligamentos del tobillo no se han dañado gravemente es posible la vuelta al deporte en poco tiempo con un vendaje funcional.

En caso de esguinces más graves, el tratamiento tradicional consistía en la inmovilización del pie con una escayola o férula y el uso de muletas para caminar. Actualmente esto no se considera lo más apropiado. Tras un periodo de reposo de unas 24 horas se aconseja empezar a caminar con un vendaje funcional y comenzar con ejercicios progresivos para recuperar el equilibrio y la movilidad. Si la intensidad de la lesión es moderada o grave hay que esperar entre una semana y diez días antes de comenzar los entrenamientos.
Durante tres o cuatro días hará reposo relativo con la extremidad levantada. Evitará cuidadosamente apoyar el pie lesionado en el suelo hasta transcurrido ese tiempo
Colocará sobre el tobillo afectado una bolsa de hielo durante media hora, tres veces al día, las primeras 48 horas.

Pasada ya la fase de reposo, iniciará apoyo progresivo según tolerancia. Paulatinamente irá incrementando la carga.Generalmente el vendaje puede ser retirado entre los 14 y 21 días de la lesión, introduciendo previamente la pierna en agua caliente para facilitar la operación.

Es normal sentir algún dolor o molestia en las primeras 24 - 72 horas, principalmente durante la noche. Si es así puede tomar un analgésico como el Metamizol Magnésico (Nolotil) si no tiene contraindicación en su caso. Los AINEs están contraindicados en estos casos por entorpecer el proceso evolutivo.

Esguinces leves (grado I)
Se puede permitir el apoyo a partir del segundo día y comenzar con ejercicios de flexo-extensión. Es conveniente utilizar una tobillera o vendaje funcional al reanudar la actividad deportiva (generalmente a partir de la segunda semana)
Esguinces moderados (grado II)
A partir del segundo día se permitirá el apoyo, con el tobillo protegido por una tobillera semirrígida, o con un vendaje funcional al iniciar la marcha.

Esguinces graves (grado III)
Deben ser evaluados por un traumatólogo que decidirá si aplica tratamiento ortopédico o quirúrgico. Los resultados son similares, por ello la mayoría nos decidimos por el tratamiento no quirúrgico.
Las primeras 48 horas actuaremos igual que en los esguinces leves: elevación de la extremidad, vendaje compresivo, aplicación de hielo (las primeras 48 horas, 20 minutos cada 2-3 horas. Luego 15 min cada 8 horas. Cuando la inflamación haya cedido (generalmente en una semana) adaptaremos una inmovilización (fija o removible) durante 3 semanas. Pasado este tiempo, es aconsejable 2-3 semanas de tratamiento con un fisioterapeuta para iniciar movilizaciones y ejercicios isométricos.

Esguinces de repetición: ¿Qué hacer ante el tobillo inestable?

En un pequeño numero de esguinces de tobillo, los ligamentos no curan de forma aceptable, y persiste una cierta tendencia a la recurrencia (sentida por el paciente como fallos e inflamación de repetición y dolor persistente).
Hay esguinces antiguos que no han sido curados y que dan como consecuencia esguinces de repetición. Al producirse el esguince, los ligamentos que fueron desgarrados, han ido cicatrizándose y acortándose, produciendo una restricción de la movilidad que a su vez compensa con hipermovilidad a nivel de la articulación tibio-tarsiana (esguince de repetición por hipermovilidad).
Por ello, es muy importante iniciar el tratamiento lo antes posible. Con el tratamiento osteopático y fisioterápico podremos dar mayor movilidad, propiocepción, estabilidad y potenciación, evitando así nuevas recidivas, como podemos ver a partir del 1,30 minuto en este vídeo.
El tratamiento en los esguinces antiguos debe comenzar con un programa de rehabilitación, pues la causa suele ser que los pequeños nervios lesionados durante el esguince transmiten sensaciones anómalas, sin que llegue a existir realmente una inestabilidad de tobillo. Una tobillera puede ayudar en estos casos Si estas medidas fallan, se puede recurrir a la cirugía y reconstruir los ligamentos dañados.

PREVENCIÓN en este enlace

EJERCICIOS

EJERCICIO DE RANGO DE MOVIMIENTO: "Escribir con el pie" Aplicar una bolsa de hielo al tobillo durante 20 minutos. Después trazar las letras del alfabeto en el aire con el dedo gordo. Realizar este ejercicio tres veces al día y hacerlo hasta que se consiga el movimiento completo del tobillo.

RESISTENCIA: Debe iniciar los ejercicios de resistencia una vez recuperada la movilidad completa. Utilizar una banda elástica de un metro o una cámara de rueda de bicicleta. Hacer 30 repeticiones de cada uno de los siguientes ejercicios tres veces al día.
a)Flexión plantar: Sujetar ambos extremos de la banda elástica con las manos y pasarla por debajo del pie. Al mismo tiempo que se tracciona de la banda empujar con el pie lejos del cuerpo. Contar hasta tres y repetir el ejercicio.

b Dorsiflexión : Atar la banda alrededor de la pata de una mesa y pasar el otro extremo alrededor del dorso del pie. Tirar del pie en dirección al tronco. Contar hasta tres y repetir el ejercicio.

c) Inversión: Con la goma fija a un objeto estático, siéntese en una silla. Apoyando el talón en el suelo llevar el pie hacia dentro contando hasta tres en cada ejercicio. Ver en imagen el movimiento de inversión.

d) Eversión: Comenzando en la misma posición que en el ejercicio de inversión pero con la banda elástica en dirección inversa, realizar movimientos del pie hacia fuera contando hasta tres. Ver en imagen el movimiento de eversión.

FORTALECIMIENTO: Cuando pueda realizar los ejercicios de resistencia descritos fácilmente y sin molestias, doble la banda elástica (haciendo dos lazos) y haga 10 repeticiones de los mismos ejercicios tres veces al día. Alternativamente, haga los ejercicios con una bota pesada o colocando un peso en la suela de una zapatilla deportiva. Añada ejercicios en posición "de puntillas": Póngase de puntillas y cuente hasta tres, primero con el pie apuntando hacia delante y después hacia dentro y hacia fuera. Días después, repetir este ejercicio apoyándose en un sólo pie. 

EQUILIBRIO: Posición de "cigüeña": Elevar la extremidad no lesionada manteniéndose sobre la lesionada durante un minuto. Repetir hasta un total de 5 minutos, tres veces al día. Progresar hasta mantenerse sobre una pierna con los ojos cerrados.

Es fundamental tener una buena musculatura, lo que no significa músculos grandes, sino un sistema neuro-motor muy coordinado, capaz de restablecer el equilibrio en caso de que el tobillo lo pierda.
El tobillo tiene receptores capaces de informar al cerebro de qué posición está el pie (propiocepción). Cuando pisamos mal o nos doblamos el tobillo esa información sube velozmente al cerebro y este envía una respuesta de acomodación del pie lo más rápido posible. Este sistema es el que tenemos que estimular al rehabilitar un tobillo.

El tobillo y su influencia en la postura: Tenéis información en este enlace.

Un esguince comúnmente llamado ¨mal curado¨ la mayor parte de las veces, no es otra cosa que una articulación con mala coordinación neuro-muscular que está propensa a volver a sufrir un desequilibrio que lleve al pie a otro esguince.
Aquí damos pautas para prevenir esguinces, de ninguna manera esto suple una rehabilitación kinésica. ACTIVIDADES FUNCIONALES: Cuando pueda caminar sin dolor o cojera, iniciar la carrera por llano. Seguir con carrera realizando giros "en forma de ocho", y finalmente carrera en zigzag.