sábado, 17 de mayo de 2008

Fractura de la tuberosidad posterolateral del astrágalo












El astrágalo tiene en su cara posterior dos tubérculos, uno póstero-interno y otro póstero-externo, entre los cuales pasa el flexor propio del primer dedo del pie; cuando uno de estos tubérculos es hipertrófico, fracturado o forma un os trígono irritado por microtraumatismos repetidos contra el pilón tibial posterior, se produce dolor en dicho espacio, sobre todo en flexión plantar del tobillo, esto ha sido denominado como el:


Este relieve óseo bascula, llega a chocar con la parte posterior de la tibia y se rompe. La fractura es a veces tolerable pero otras obliga a la intervención quirúrgica, retirando el fragmento roto, para permitir que el deportista pueda seguir corriendo o golpeando un balón sin dolor. No hay que confundirlo con una variante anatómica, el os trigonum de astrágalo, que ofrece la imagen radiográfica de una cola de astrágalo suelta, muchas veces indiferenciable de la fractura.

Podéis verlo perfectamente en las imágenes anteriores, con el nombre de “tubérculo lateral del proceso posterior”, que como puedes observar es una piececita frágil y expuesta a romperse ante cualquier caída, por la forma de sobresalir del astrágalo. Frecuente en futbolistas y bailarinas, en los que la colocación del pié en hiperextensión provoca la osteonecrosis ha dicho nivel.

Las fracturas de la tuberosidad lateral, la cara medial y la cola del astrágalo, así como las fracturas osteocondrales son a veces difíciles de diagnosticar mediante radiología simple y puede hacerse necesario el uso de la TAC. El tamaño del fragmento y su desplazamiento condicionan la necesidad de tratamiento quirúrgico, bien de reposición o bien exéresis.

La fractura de la tuberosidad posterolateral suele producirse por un salto brusco sobre el pie o los dedos (p. ej., en baloncesto o tenis) o por saltar hacia atrás desde una silla con fuerza. Las personas que caminan sobre los dedos tienen una elongación de la tuberosidad astragalina lateral (apófisis de Stieda) y parecen ser más propensos a esta lesión. La asociación de una tenosinovitis del flexor propio del primer dedo tiene un papel desfavorable sobre el pronóstico.

Es frecuente el dolor y la tumefacción por detrás del tobillo, con dificultad para descender pendientes o bajar escaleras. La tumefacción puede ser persistente, sin antecedente claro de traumatismo. Puede existir un aumento de temperatura discreto. La flexión plantar reproduce el dolor y la flexión dorsal del dedo gordo también. La radiografía del tobillo en proyección lateral confirma el diagnóstico. Las radiografías bilaterales permiten descartar que se trate de un os trigonum (“o tr” en la imagen)

En cuanto al tratamiento: Está indicada la inmovilización con escayola durante 4 a 6 sem. Si el dolor persiste y existe inflamación de tejidos blandos, pueden ser efectivas las infiltraciones de corticoides mezclados con anestésico. Puede ser necesaria la extirpación quirúrgica de la tuberosidad lateral. Y por hablar un poco del “compañero” y hacer así un diagnóstico diferencial, diré que la:

Fractura del Os trigonum. Es un sesamoideo situado en la parte posterior del astrágalo, presente hasta en el 14% de la población. Es relativamente frecuente en pacientes con historia de esguinces previos. Se presenta como un cuadro doloroso a la palpación en la parte posterior de la tibia y anterior al tendón de Aquiles, incrementándose el dolor en flexión plantar forzada o flexión plantar resistida. Es frecuente la existencia de una disminución de la flexión plantar menor de 25°.

Como anécdota, decir que, Ferrero, el tenista valenciano, tuvo hace más de un año unas molestias en la cola del astrágalo del pie izquierdo y hubo que infiltrarle por lo que modificó los apoyos y acabó cargando el aductor derecho, como consecuencia de lo que decimos siempre: “Si evito el dolor, modifico la pisada y me duele en otro sitio”.

Qué otras causas, aparte de las descritas podrían causar este problema?

LAS FRACTURAS DE ESTRÉS:

Aparecen tras la aplicación de una carga normal con una gran frecuencia (por ejemplo carreras de larga distancia) o de una carga pesada con frecuencia normal (por ejemplo entrenamiento intensivo de peso). Este último es el más peligroso ya que además de la fractura de estrés es probable que produzca sobrecarga a otros tejidos.

El origen de la fractura de estrés se centra en dos teorías. La teoría de la fatiga afirma que durante el esfuerzo repetido y prolongado, como la carrera, los músculos sobrepasan su pico de resistencia y ya no son capaces de soportar el esqueleto cuando el pie golpea en el suelo, transmitiendo por tanto la carga directamente al esqueleto sobrepasando su tolerancia y produciendo la fractura.

La teoría de la sobrecarga se basa en que la contracción de ciertos grupos musculares hacen que se doblen los huesos a los que están insertados, y tras la repetición de éstas se excede la fuerza innata del hueso y se rompe. En niños que practican deporte a partir de los siete años cada es mayor el número de fracturas de este tipo, y se producen principalmente en los metatarsianos.

La lesión de fatiga presenta en cada segmento óseo características propias que las distinguen. Las fracturas de estrés en el astrágalo suponen el 10% de las que se producen el pie. Suele afectar al cuerpo y la tuberosidad posterior o cola y pueden evolucionar a degeneración articular, especialmente en la subastragalina. Hay que relacionarla con la osteocondritis disecante del astrágalo que suele aparecer tras traumatismos. El diagnóstico radiológico es difícil, hay que recurrir a la tomografía computarizada.