miércoles, 24 de septiembre de 2008

La propiocepción de la rodilla





















La propiocepción es una de esas palabras raras que utilizan los médicos, pero que se debería aprender pues es uno de los aspectos más importantes de la rehabilitación y de la prevención de las lesiones de los deportistas.


Se define la propiocepción como un tipo especial de sensibilidad que informa de la sensación de los órganos profundos de la vida de relación (músculos, articulaciones...). Es el sistema por medio del cual el individuo percibe la posición y el movimiento de los diferentes segmentos corporales.

No podemos hablar de estabilidad articular, sin hacer la distinción entre estabilidad activa y estabilidad pasiva de la articulación.

Esa información es trasmitida inmediatamente al cerebro que sabe continuamente los cambios y movimientos que se están produciendo en esas articulaciones de la periferia suponiendo una autentica conciencia postural. Cuando una articulación sufre un movimiento brusco que fuerza su postura más allá de los límites normales y que podría producir una lesión nuestro sistema propioceptivo lo detecta y el cerebro manda la orden a los músculos que se contraigan impidiendo que ocurra la patología (esguince, rotura, fractura...etc.)Dicho de otra forma, El sistema de propiocepción manda información al cerebro del estado de cada músculo, articulación o estructura, indicándole su estado de contracción o tensión.
Este sistema dice cuando un músculo se tiene que relajar para que el antagonista se tense. Un pequeño fallo en cualquiera de sus partes no se notaría en una carrera de unos kilómetros; pero cuando la distancia es grande, la lesión está asegurada.

Después de una lesión o de un tiempo en reposo, nuestros receptores propioceptivos se atrofian o pierden y es por esto por lo que todo programa de rehabilitación de un problema ligamentoso debe incluir ejercicios destinados a recuperarlos y si no se hace hay muchas posibilidades de que aunque el pacientes tenga una entrada brusca o un movimiento muy forzado recaiga. Hay muchos chicos que se lesionan con frecuencia y la causa puede ser el no haber hecho nunca un buen trabajo de propiocepción.

Nuestros músculos, tendones, ligamentos y demás estructuras de alrededor de cada articulación presentan una serie de receptores que serían como unos sensores que detectan en todo momento de la posición que tiene la articulación (rodilla o tobillo en el caso del miembro inferior).

Errores en el rendimiento motor de atletas ocurren más frecuentemente durante la fatiga, pero no se conoce si esto es consecuencia de una función propioceptiva deteriorada, o de otros factores. La fatiga puede reducir las señales aferentes propioceptivas de los mecanorreceptores en y alrededor del músculo y hacer la rodilla menos sensible potenciando la fuerza perjudicial.
La estabilidad activa, nos vendrá dada por el sistema músculo-tendinoso, que gracias a la contracción sinérgica de grupos musculares agonistas y antagonistas y a su perfecta sincronización provocan lo que podríamos denominar bloqueo dinámico de la articulación, ya que esta protección se realiza de una manera dinámica en todo el recorrido articular gracias a la sincronización de contracciones musculares que se ponen en evidencia como respuestas propioceptivas.

Para poderse realizar esta función es necesario que se cumplan una serie de requisitos y que todos ellos funcionen al unísono, ya que el fallo de cualquiera de ellos no permitirá que se proteja la articulación. Los requisitos serán tales como: la fuerza muscular, la velocidad de contracción muscular, la compensación de grupos musculares agonistas y antagonistas y la propiocepción, básicamente.

Cuando por el motivo que sea el sistema músculo-tendinoso no ha sido capaz de dar la protección adecuada a la articulación, será el sistema cápsulo-ligamentoso quien de una forma pasiva (aunque no es pasiva totalmente ya que a nivel del ligamento los sensores propioceptivos se pondrán de manifiesto iniciando lo que será la respuesta propioceptiva), estabilizará la articulación.

El sistema cápsulo-ligamentoso protege las articulaciones delante de la movilidad normal según unas fuerzas físicas que siguen los parámetros del organismo humano.

La rodilla no es simplemente una articulación en bisagra, para extender y flexionar, también puede girar libremente con un movimiento rotatorio cuando está doblada. Este movimiento rotatorio acompaña automáticamente a los movimientos de doblar y enderezar. Así, cuando estamos sentados, podemos girar los pies hacia adentro o afuera sin levantar los talones del suelo.

Al correr sobre superficie deslizante o barro, el pie puede resbalar, girando la pierna hacia afuera y forzando el lado interno de la rodilla. El ligamento puede sufrir una ligera distensión o una pequeña rotura en sus fibras y ello se considera una lesión leve o menor, pues dicho ligamento va a recuperarse simplemente con el reposo o el descanso activo, vendada convenientemente la rodilla.

Un aspecto muy importante para mantener fuerte la rodilla es trabajar la propiocepción, esto es, la seguridad de respuesta ligamentosa ante cualquier torcedura inesperada. El método que más se aconseja se realiza a pata coja, con la pierna semiflexionada, y permaneciendo entre treinta segundos y dos minutos con distintas posiciones de apoyo del pie: sobre puntera, sobre talón o sobre los laterales interno o externo. Estos ejercicios también pueden hacerse en camilla elástica (cama de un metro de diámetro, forma circular, y la inestabilidad -y por tanto la información propioceptiva- controlada es mucho mayor). El refuerzo ligamentoso está garantizado. Por último, hacer mención al uso desmesurado de rodilleras como prevención. No es útil la rodillera más allá de los 8 o 10 diez días desde que ocurriera un traumatismo; por desgracia se usa como norma durante meses porque da más seguridad al usuario. Pero también conduce a una importante pérdida de masa muscular e inseguridad ligamentaria a la larga, cuando queramos correr sin ella. Por tanto, interesante el uso pero no el abuso.

Por tanto, si has tenido una lesión o aunque no la hayas tenido si quieres que tus articulaciones estén realmente despiertas y reactivas en situaciones de peligro de lesión incorpora a tus ejercicios habituales los 10 ejercicios de propiocepción. Son muy sencillos pero su repetición puede evitarte muchos problemas.

LOS 10 EJERCICIOS DE PROPIOCEPCIÓN
- Debes realizarlos para que la pierna recupere la capacidad de respuesta frente a movimientos forzados que se pierde con la lesión
- Cuanto más los realices, menos posibilidades hay de recaída.
- Lograrás un mayor control propioceptivo si intentas hacerlo concentrándote mucho en la posición de la articulación afectada.
- También lo harás si los realizas con los ojos cerrados.
- Debes realizarlos de forma progresiva, despacio y con mucho cuidado.
- Si tienes alguna duda sobre su ejecución, pregunta a tu fisioterapeuta.

1- Agarre: De pie, intenta flexionar los dedos como si quisieras agarrar el suelo. Repítelo echando el peso del cuerpo hacia delante.
2 -Doblando un poco las rodillas, arquéalas hacia afuera e intenta aumentar el arco interno del pie apoyando el talón, parte externa del pie y punta de los dedos.
3 -Uno y dos pero con apoyo de la pierna lesionada. Si te resulta difícil, puedes ayudarte de la punta del otro pie.
4 -A la pata coja sobre el pie lesionado y con la rodilla en distintos grados de flexión, intenta mantener el equilibrio y desequilibrarte sin caerte.
5 -Sube un escalón apoyando primero la pierna mala. Puedes ir aumentando la altura del escalón y la velocidad de ejecución.
6 -Sobre una colchoneta de goma espuma blanda, anda de puntillas, de talones, da saltos con los dos pies o intenta trotar encima.
7 -Salta a la pata coja en el sitio. Hazlo hacia delante y detrás y hacia ambos lados.
8 -Traza una línea recta en el suelo y salta la pata coja en zig zag a un lado y a otro.
9 -A la pata coja sobre la pierna mala da toques a un balón que te sujete un compañero cambiando su posición.
10 -Da patadas a un balón con el pie malo. (Primero solo recepción y luego recepción y devolución suave.)

Los músculos se contraen para provocar el movimiento del cuerpo, pero estos necesitan un mecanismo que controle los movimientos para que se adapten a las necesidades de cada situación.

Levantar una caja del suelo igual nos obliga a contraer los músculos del brazo al máximo si ésta es muy pesada, pero coger un vaso de agua de la mesa nos requiere un cierto control para poder hacerlo con el mínimo esfuerzo y la sutileza necesaria.

El cuerpo humano así como el de los animales posee un mecanismo de control de los movimientos para calibrar su tensión, amplitud y velocidad en función de lo que requiere cada situación, convirtiendo al movimiento en algo adaptado a lo solicitado por el entorno.

La capacidad del cuerpo de detectar el movimiento y la posición de las articulaciones se denomina propiocepción y es esencial para entender como nos estamos moviendo, así como para ajustar con precisión todos los movimientos, desde los deportivos más complejos hasta para los más comunes.

La propiocepción es un elemento fundamental a la hora de trabajar con el movimiento y la postura y por eso tanto en fisioterapia, como en el entrenamiento deportivo y postural se utiliza cada vez más.

En el ámbito de la rehabilitación, el trabajo propioceptivo se utiliza para recuperar la sensibilidad y la coordinación pérdida en la zona lesionada para que no vuelva a lesionarse, por la torpeza y por la falta de control en los movimientos.

Por eso para prevenir lesiones se suele entrenar esta capacidad para aumentar la sensibilidad y así evitar la aparición de movimientos lesivos. Por ejemplo cuando entrenamos los tobillos en superficies inestables para que se acostumbren a reaccionar ante apoyos cambiantes por si damos un mal paso.

La propiocepción es también responsable del mantenimiento de la postura corporal y por eso es muy importante trabajar con ejercicios que nos obliguen a ajustar y registrar la colocación de vértebras y otros huesos.

En este sentido, la sensibilidad de la espalda la tenemos más adormecida, entre otras cosas porque no nos es visible, y esa tosquedad provoca que acumulemos tantas tensiones y contracturas por su mal uso y organización.

Ni que decir tiene que el entrenamiento de la sensibilidad corporal va a facilitar el aprendizaje de nuevos movimientos, porque el cerebro va a recibir un mayor número de informaciones sobre la ejecución para que vaya organizando sus patrones de movimiento.

En la rehabilitación del paciente con lesión del ligamento cruzado anterior de la rodilla (LCA)

Los isquiotibiales y el cuadriceps son los grupos musculares prioritarios en el fortalecimiento muscular que se realiza en esta fase. Las razones son múltiples:

a) La estabilidad de la rodilla, objetivo en esta fase, depende principalmente de ambos músculos (cuadriceps e isquiotibiales).

b) Los isquiotibiales se consideran los principales agonistas del LCA, pues su contracción disminuye la tensión en el injerto o en el LCA, dando una protección activa contra el desplazamiento anterior de la tibia. Por ello el fortalecimiento de los isquiotibiales es una parte importante del fortalecimiento, que contribuye al patrón de marcha y las actividades deportivas.

En este sentido el cuadriceps no se considera un músculo positivo, pues su contracción en rangos de flexión de 0-75 grados, provoca traslación anterior de la tibia sobre el fémur.

Igualmente, se ha mostrado recientemente que los gastrocnemios actúan como antagonista del LCA, pues su contracción provoca traslación posterior del fémur, flexiona la rodilla y comprime la articulación. La contracción de ambos músculos genera incremento de la tensión del LCA o del injerto.

En el entrenamiento funcional de la fuerza, se debate actualmente la mayor utilidad o beneficio de los ejercicios de cadena cinética cerrada (CCC) y de cadena cinética abierta (CCA).
Cadena Cinemática Cerrada: corresponde a la cadena cinemática, constituida por los segmentos corporales, en el cual, el ultimo eslabón de la cadena se encuentra fijo (i.e. press piernas, squat, etc.).
Por el contrario la Cadena Cinemática Abierta es cuando el ultimo eslabón se encuentra libre (i.e. maquina de cuadriceps, etc.).
La ventaja de los ejercicios en cadena cinemática cerrada es que minimizan las fuerzas de impacto en las superficies articulares, debido a la carencia de fases de vuelo y recepción de peso (i.e. carrera, trote, salto, etc.).
Los ejercicios de CCA son aquellos en que la última articulación de la extremidad (cadena) se encuentra con el arco de movilidad libre. Como ejemplo: la máquina de extensión de pierna “leg extensión” y de flexión de pierna “leg curl”.

Este tipo de ejercicios genera fuerzas encontradas (cortantes) sobre la articulación y causan una sobrecarga transversal, perpendicular al eje axial de la articulación.

Los ejercicios de CCC son aquellos que se realizan con la articulación final y su arco de movilidad fijos a una superficie. Como ejemplos: la prensa de piernas (leg press), la bicicleta, etc.

En este caso las fuerzas generadas sobre la articulación son de tipo axial, causando en todo caso sobrecarga vertical.

Los ejercicios CCC teóricamente son los más indicados y seguros para esta etapa pues la co-contracción muscular durante su ejecución aumenta la estabilidad de la articulación y protege al injerto de las fuerzas transversales/cortantes de desplazamiento anterior.

Los programas con ejercicio de CCC, reproducen mejor la biomecánica normal, estimulando por este camino la propiocepción, la funcionalidad, y minimizando el estrés fémoro-patelar y las fuerzas encontradas, cortantes y transversales sobre la articulación.

Por todo esto, parece ineludible combinar el trabajo de fortalecimiento con la propiocepción. El entrenamiento neuromuscular (fortalecimiento muscular y propiocepción) es un mecanismo que mejora el sistema nervioso (recepción de información) para generar una contracción muscular rápida y óptima (respuesta efectora), contribuyendo a la mejora de la coordinación y al reaprendizaje de los patrones de movimiento. Los ejercicios de CCC favorecen este objetivo.

En resumen:
El entrenamiento del sistema propioceptivo (sistema que nos permite obtener información de la posición del cuerpo en el espacio) puede inducir mejoras como:

1. Recuperación del sistema propioceptivo tras lesiones que disminuyen la efectividad de este sistema y hacen que tengamos más posibilidades de volver a sufrir una lesión.

2. Prevención de lesiones: incluso sin haber sufrido un accidente anterior, el entrenamiento somato-sensorial puede ayudarnos a evitar posibles lesiones propias de la práctica deportiva, sobre todo en deportes que conllevan acciones de mayor dificultad o de gran exigencia competitiva.

3. Mejora del rendimiento en deportes de alto nivel. La mejora de las percepciones nos permitirá alcanzar un rendimiento óptimo.

En este enlace se describen ejercicios para la mejora de la estabilidad de la rodilla, mediante ejemplos gráficos.