miércoles, 12 de noviembre de 2008

Artrosis de cadera




















La artrosis es una enfermedad extremadamente frecuente en personas de más de 50 años. Se trata de una patología articular crónica, dolorosa, caracterizada por lesiones del cartílago y del hueso. El cartílago se fisura, se erosiona, se ulcera y desaparece progresivamente. El hueso queda al descubierto y se deforma. El cartílago ya no puede cumplir su papel de amortiguador, por lo que aumentan las presiones transmitidas al hueso. El tejido óseo se hace más denso, más duro, se esclerosa a la altura de las zonas de presión situadas por debajo del tejido erosionado y así se produce la formación de geodas (cavidades llenas de líquido sinovial o de tejido fibroso). Lateralmente aparecen unas protuberancias óseas, los osteofitos. Estas lesiones ósteo-cartilaginosas son definitivas.

Cuando un corredor se queja de dolor en la cadera, debemos seguir una de las reglas de oro de la exploración del aparato locomotor, y examinar: “la articulación que está por encima" (la columna lumbar), y la “articulación que está por debajo" (la rodilla), así como la cadera.
Muchas enfermedades de la cadera se presentan con dolor en la ingle. De hecho, cuando un corredor refiere dolor inguinal, la primera cosa en que uno debe pensar es que ese dolor tiene su origen en la cadera.

Preguntas y respuestas a las incógnitas del corredor:

¿Cuál es la patología más común que provoca dolor lateral en la cadera?- La Bursitis Trocantérea
¿Cuál es la causa más probable de dolor posterior en la cadera o en la nalga?- Irradiación de dolor lumbar
¿Cuál es un buen test de screening para ayudar a determinar si un paciente tiene o no patología en la cadera?- La valoración de la rotación interna y externa de la cadera (ver imagen)

- Un método alternativo, que supone una movilización mayor de la cadera, pero también de la rodilla, es flexionar la cadera y rodilla 90º, y entonces rotar la cadera interna y externamente. Esto puede hacerse con el paciente tendido, o sentado con las piernas colgando del borde de la mesa de exploración. (ver imagen)

¿Qué patologías de cadera pueden pasar desapercibidas con la técnica descrita?

- Bursitis trocantérica (en algunos casos)
- Bursitis iliopectínea
- Tendinitis del iliopsoas
- Distensión de adductores
- Fracturas de stress del cuello femoral o de la pelvis
La rotación interna y externa de la cadera, debería causar dolor si el paciente tiene una afección de la cadera localizada dentro de la cápsula articular. De hecho, todos los movimientos de la cadera deberían provocar dolor si la lesión es intracapsular (ej. Artritis, artrosis y fractura del cuello femoral). Por otro lado, en caso de patología extraarticular el dolor sólo aparece cuando el movimiento estira la estructura afecta. Ejemplos de esto son la aducción resistida para la distensión de adductores, o la flexión contra resistencia en la tendinitis del iliopsoas

Un paciente con coxartrosis que camina con una sacudida lateral, hace esto no porque tenga una función inadecuada de sus abductores, sino para disminuir la presión aplicada a la cadera durante la fase de apoyo.
Durante la fase de apoyo, la cadera debe soportar no sólo el peso del tronco y la cabeza, sino además la presión aplicada a la articulación por la contracción del los abductores de la cadera ipsilaterales. Cuando estos abductores se contraen, evitan que caiga el lado contralateral de la pelvis, pero además aplican una fuerza compresiva significativa a través de la articulación. En caso de artrosis, esto puede ser doloroso.

Una forma de disminuir la fuerza compresiva de los abductores es trasladar el centro de gravedad del tronco y la cabeza directamente sobre la cadera. La articulación tendrá entonces que soportar el peso de la parte superior del cuerpo, pero existirá relativamente poca fuerza compresiva adicional.

Esta es, entonces, la fisiopatología de la marcha con sacudida lateral de la osteoartrosis de cadera. Se diferencia de la marcha de Trendelenburg genuina en que la pelvis no cae, como en los casos de debilidad de abductores, sino que se eleva en mayor grado de lo que ocurre en la marcha normal.
Por supuesto, en muchos pacientes con artrosis de cadera, la enfermedad es bilateral. Entonces pueden presentar una sacudida lateral en ambos lados.

La articulación de la cadera es del tipo enartrosis , de mucha amplitud y con diversos movimientos, ya que se efectúan en los tres planos. Junto con el hombro, la cadera es la articulación de mayor movilidad. Está reforzada por ligamentos, músculos y tendones y juega un papel fundamental ya que no sólo resulta esencial para andar, correr, saltar sino que también soporta el peso de nuestro cuerpo. Cuando, por defectos de alineación de la articulación, estas tensiones no se reparten uniformemente y hay zonas o puntos de la cabeza femoral que soportan un exceso de carga, se dan las condiciones para que aparezcan procesos degenerativos como la artrosis, que en el caso de la cadera se denomina  coxartrosis.

Cualquier mala alineación del esqueleto puede originar zonas de presión excesiva, con roturas inicialmente microscópicas del cartílago articular que posteriormente generan la aparición de la artrosis.

En la artrosis de cadera (o coxartrosis), se deben observar los siguientes síntomas: El más relevante es el dolor de tipo mecánico (dolor que se produce al moverse y tras el reposo prolongado al iniciar el movimiento), localizado en la ingle, y que se irradia a la cara anterior del muslo hasta la rodilla. A veces presenta una localización diferente, con dolor en la región glútea, cara posterior o interna del muslo.

El ejercicio programado y adecuado ayuda a mantener la movilidad de la articulación, mantiene la flexibilidad, potencia la musculatura y contribuye a estabilizar la articulación.

La articulación de la cadera, como otras articulaciones, tiene dos caras articulares. Por un lado la cabeza del fémur, redonda y cubierta de cartílago, y por otro la cavidad cotiloidea, de la pelvis, donde la cabeza del fémur encaja perfectamente. La cadera es una articulación de mucha movilidad y por ello está muy bien estabilizada por el encaje de la cabeza femoral en la cavidad cotiloidea. Además, un ligamento que une las superficies articulares refuerza la unión. Se puede considerar, por tanto, como una articulación sólida en el adulto normalmente desarrollado.
En casi dos tercios de los casos de artrosis de cadera, ésta es secundaria, es decir, hay otra lesión que explica que se desarrolle esa artrosis de cadera. Por ello, se denominan coxartrosis secundarias.

Las principales causas que pueden predisponer a una artrosis de cadera son: luxación congénita de cadera, enfermedad de Perthes, diferencia de longitud entre las extremidades inferiores, desviaciones de columna (escoliosis), mala alineación de las rodillas (genu varo), hiperlaxitud ligamentaria y anomalías de crecimiento de los huesos, alteraciones anatómicas que conviene diagnosticar precozmente y corregir para evitar que en el futuro se desarrollen artrosis.

En cuanto a las artrosis primarias, en las que no hay ningún factor patogénico local ni general, son varios los factores de riesgo que parecen asociarse a la aparición de artrosis: deportes que sobrecargan la articulación, factores ocupacionales que ocasionan microtraumatismos de repetición, la obesidad, los traumatismos, los procesos inflamatorios de la articulación, los defectos de vascularización de la cabeza del fémur, los defectos de alineamiento de las extremidades inferiores

Movilidad articular: El corredor refiere habitualmente que presenta rigidez al iniciar la marcha, que cede con el movimiento, como si la cadera "entrara en calor", venciendo la contractura muscular.

También puede referir dificultad para cortarse las uñas de los pies, ponerse medias o calcetines, entrar a la bañera o ducha, subirse al autobús, poner una pierna sobre la otra, subir o bajar escalas, etc. Pero muchas veces, si no hay dolor, el corredor no se da cuenta de la limitación de movimiento, sobre todo si éste es inicial.

Cuando la rigidez es mayor, se produce una secuencia en la limitación de la movilidad; primero se afecta la rotación externa e interna, luego la abducción. La flexión es lo último que se afecta. Casi nunca desaparece.

La alteración de la movilidad lleva a posiciones viciosas de la cadera, las más frecuentes son las actitudes en flexoaducción y en rotación externa. Menos frecuente es observar abducción o rotación interna.

Cuando la actitud es en flexoaducción se produce un acortamiento relativo de la extremidad comprometida, ya que para mantener la posibilidad de marcha, el paciente debe inclinar la pelvis levantándola de ese lado, lo que da el acortamiento relativo. Si se pone la pelvis horizontal (con las crestas iliacas a la misma altura), la extremidad afectada quedará sobre la sana cruzándola.

Cuando en vez de adducción (aproximación del muslo) se observa abducción (separación) viciosa, se produce un alargamiento aparente de la extremidad, pero esta situación es muy poco frecuente.

Otros síntomas y signos son crujido articular, falta de fuerza, inestabilidad subjetiva y disminución franca de la capacidad de marcha, que se va incrementando a medida que avanza el proceso artrósico.

Claudicación: Esta empieza siendo leve y casi inaparente, hasta hacerse muy ostensible al aumentar el dolor, por la atrofia de la musculatura abductora, especialmente el músculo glúteo medio y el acortamiento aparente y por la mayor rigidez en flexoaducción de la cadera.

Cuando la artrosis es de instalación lenta y poco dolorosa, los corredores consultan tardíamente, adaptándose a sus limitaciones de falta de flexibilidad, dolor y carrera, a veces claudicante. Muchas veces se atribuyen estos dolores a "reumatismos", que ceden con antiinflamatorios.

En la artrosis, la radiografía simple sigue siendo el examen más importante y útil. No es necesario en la casi totalidad de los casos el uso de otros medios radiográficos para el diagnóstico y el tratamiento.

El hecho más relevante es el compromiso del cartílago articular, por lo tanto, también del espacio articular. Se produce precozmente adelgazamiento del cartílago, lo que lo hace diferente del espacio articular de la cadera contralateral.

A medida que se avanza en el proceso degenerativo, van apareciendo signos más evidentes de la artrosis, que podemos dividir en tres grupos.

Alteración de la forma: La cabeza se deforma levemente, se alarga, se aplasta ligeramente y sobresale del borde del cotilo, o se puede profundizar en él. Empieza a aparecer osteofitos en los bordes del cotilo y de la cabeza femoral.

Alteraciones de la estructura: se produce esclerosis subcondral, que en la radiografía aparece como una línea nítida más blanca (mayor densidad ósea), en la zona de mayor presión y zonas hipodensas llamadas geodas, tanto en el cotilo como en la cabeza femoral.Esta alteración estructural produce, a nivel de la cabeza y del cuello, una distorsión de la arquitectura de las trabéculas óseas.

Alteraciones de la relación entre los componentes de la cadera

En la artrosis primaria se puede producir pérdida de la normal articularidad por protrusión acetabular, o por lateralización y ascenso de la cabeza. Esto se produce por la diferente forma y lugar donde crecen los osteofitos.

En la artrosis secundaria puede haber una pérdida parcial o total de la relación cefalocotiloidea, a lo que se agregan los fenómenos artrósicos ya mencionados. Con frecuencia, se observa esta situación en la artrosis, secundaria a subluxación de cadera, en personas de la cuarta década de la vida.

Una clasificación muy importante, conocida y utilizada en la actualidad, es la que considera la ubicación predominante de los osteofitos y la estrechez del cartílago articular. De acuerdo a estos parámetros, la artrosis de cadera se divide en:

Artrosis superoexterna. Es el grupo más frecuente. Se observa pinzamiento del espacio articular en la parte superoexterna del acetábulo con geodas a ese nivel y osteofitos.

Concéntrica. Se observa una disminución de todo el espacio articular. La cabeza sigue siendo esférica. Hay eburnización en la parte superior, que es la zona de mayor carga.

Interna. Hay pérdida de cartílago y, por lo tanto, disminución del espacio articular en su parte interna, manteniéndose la parte superior del cartílago o, incluso, aumentando el espacio articular a este nivel. Los osteofitos son escasos y la cabeza puede protruirse en el cotilo.

Inferointerna. Es poco frecuente. Se observa desaparición del cartílago a ese nivel.

TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS DE CADERA

En las etapas iniciales de la artrosis, en que predomina el dolor, puede tratarse con medidas conservadoras: antiinflamatorios no esteroideos, calor local, ejercicios adicionados, entre otras.Al tratamiento médico se puede agregar tratamiento fisiátrico y kinésico, en términos de calor profundo (ultrasonido) y ejercicios que tiendan a mantener la musculatura y el rango de movilidad lo más normal posible, evitando las posiciones viciosas. No hay que realizar ejercicios violentos que aumenten el dolor.Deberemos vigilar también nuestro peso, ya que la obesidad sobrecarga nuestra débil cadera. Pedalear en una bici o en un aparato fijo doméstico o de gimnasio constituye un buen ejercicio: mantiene la movilidad y fortalece los músculos. Ahora bien, habremos de hacerlo sin pedalear con mucha fuerza. Lo mejor para la cadera es moverse a menudo, y evitar “sentadas” de muchas horas, por ejemplo ante el televisor; nos costará mucho volver a levantarnos. Los ejercicios fortalecedores de los músculos (Tabla C) hay que hacerlos al menos tres veces a la semana. También debemos relajar los músculos y potenciar su flexibilidad y movilidad, con los ejercicios de la Tabla A.

Tratamiento quirúrgico: Cuando ya se ha sobrepasado la posibilidad médica del tratamiento, que puede ser muy corto o muy prolongado, queda el recurso quirúrgico

Dependiendo de cada paciente, se utilizan diferentes procedimientos quirúrgicos, en ello influye la edad, el tipo de artrosis, la causa y la gravedad de la artrosis.

Las osteotomías que se realizan más frecuentemente son las intertrocantéricas que pueden ser en varo o valgo. Su objetivo inmediato es cambiar la zona de carga de la cabeza femoral, donde existe daño del cartílago articular, y así colocar en la zona de mayor presión al cartílago sano. Otro objetivo es centrar la cabeza femoral cuando hay incongruencia cefalocotiloídea, susceptible de mejorar.

En la osteotomía valguizante no sólo se puede valguizar, sino también extender el cuello femoral, con lo que se logra la llamada "osteotomía valgo-extensora", que coloca la zona de carga en cartílago sano de la parte interna anterior de la cabeza. Esto se logra resecando una cuña a nivel intertrocantéreo de base externa y posterior.Esta osteotomía, además, por tracción capsular, provoca crecimiento de los osteofitos superiores, que tienden a cubrir la cabeza femoral después de algunos años de operado. Con ello se aumenta la superficie de carga.

La osteotomía varizante tiene el mismo objetivo que la anterior, es decir, cambia la zona de carga de la cabeza sacándola de su posición ¿normal?. Tiene el gran inconveniente que acorta el miembro operado, produciendo o agravando la claudicación.

¿Enfermedades que producen dolor en la cadera? (dolor inguinal o dolor en la cara interna del muslo)

Muchas enfermedades de la cadera se presentan con dolor en la ingle. De hecho, cuando un paciente refiere dolor inguinal, la primera cosa en que uno debe pensar es que ese dolor tiene su origen en la cadera. Algunas de las causas de dolor anterior en la cadera de origen en el aparato locomotor son, al margen de las fracturas y de las artritis sépticas de la cadera, tenemos en el deportista: Distensión de adductores, Tendinitis del psoas-ilíaco y Bursitis iliopectínea.

La Pelvis resulta importantísima porque recibe y soporta el peso de la columna vertebral y de toda la parte superior (tórax) y conecta con las piernas transfiriendo el peso a tierra.

Conviene hacer un diagnóstico diferencial del dolor que estamos comentando con otra patología, frecuente en el deportista.

La periartritis de la cadera también origina síntomas que pueden equivocarse con la artrosis. La inflamación de las partes blandas que rodean a la articulación, músculos, tendones y sobre todo las bolsas serosas que aseguran un buen deslizamiento de tendones y músculos, origina dolor en la cara externa de la nalga y muslo.

Por todo lo expuesto, cuando la cadera duele, o se presenta dolor en la nalga, en la cara externa del muslo o en zonas próximas, debemos identificar la afección para que se pueda dar con el tratamiento más adecuado.En el corredor, parte de las molestias en la ingle están relacionadas con lo que se llama PUBALGIA (dolor en el pubis) por tensión de los adductores y que en breve viene a ser lo siguiente:

Dolores en la región de la ingle y el pubis, que surgen en especial al hacer un esfuerzo durante una caminata o en una carrera.

Se suele dar: Personas que practican deportes de manera intensiva (maratón, etc)

¿Por qué duele?: La articulación de la sínfisis del pubis (región ósea situada en medio y delante de la pelvis) y los músculos de esta zona sometidos a excesivos tirones, son foco de una inflamación. Las estructuras afectadas pertenecen a 4 grupos distintos: los músculos abdominales, los aductores (músculos que mueven el muslo hacia el interior), los músculos que se insertan en el pubis y la sínfisis del pubis propiamente.

¿Qué se puede hacer?: El reposo es indispensable. Toma analgésicos comunes y antiinflamatorios (bajo prescripción médica).

Al finalizar el reposo es necesaria la rehabilitación: masajes de estiramiento, reforzamiento de los músculos abdominales, trabajo de los músculos aductores y luego recuperación de la carrera en banda móvil, trabajo de los abdominales en torsión y recuperación muy paulatina del entrenamiento.

Cirugía: En caso de pubalgia persistente durante varios meses, debe pensarse en la cirugía, que consiste en volver a tensar los músculos grandes del abdomen y a destensar los aductores. La rehabilitación postoperatoria debe llevarse a cabo con tesón.

NOTA: Empezar a ver el próximo vídeo desde el minuto 11, que es donde se habla de la artrosis de cadera



¿Se puede prevenir? : Evita los errores de entrenamiento (ritmo, frecuencia, intensidad y progresión). Haz siempre un buen calentamiento antes de practicar ejercicio. Bebe líquidos y come lo suficiente antes de iniciar cualquier tipo de competición.


Estos videos nos ofrecen como evaluar y rehabilitar las lesiones comunes del flexor de la cadera a través de estiramientos para dejarlos aptos en futuras participaciones atléticas:

- Video 1: Estiramiento

- Video 2: Evaluación