domingo, 30 de noviembre de 2008

Síndrome facetario y lumbago

Facet joint syndrome














El síndrome facetario se puede definir de forma muy general como, dolor o disfunción proveniente principalmente de las articulaciones facetarias (o articulaciones interapofisiarias) y tejidos blandos adyacentes.

El papel de las articulaciones facetarias lumbares es controlar el excesivo movimiento, especialmente en la rotación y extensión y con ello proporcionar estabilidad a la columna, protegiendo el disco de estas rotaciones y deslizamientos.
La carga vertical que soportan las articulaciones facetarias aumenta cuando la zona lumbar se coloca en extensión, y puede llegar a aumentar hasta un 70% del total del segmento en casos en los que hay disminución de la altura del disco por desgaste del disco lumbar. El aumento de la carga sobre las articulaciones facetarias está considerado como un componente muy importante en el síndrome facetario y se puede medir radiográficamente. Por eso se deben evitar posturas que aumenten la lordosis lumbar como por ejemplo el uso de tacones muy altos.

Pero también las posturas por tiempos prolongados con el tronco en flexión (por ejemplo sentado inclinado hacia delante) pueden irritar las articulaciones facetarias y producir dolor. Así pues, el síndrome facetario, también tiene un componente postural. Otra causa es la traumática, generalmente con la columna lumbar en hiperextensión, que impacte bruscamente las articulaciones facetarias.

El síndrome facetario complica el dolor en cuello y zona lumbar, como se puede ver, de forma animada, en esta página

Los síntomas que produce, además de dolor en la zona lumbar, pueden incluir:

- Dolor en el glúteo y cadera.
- Rigidez lumbar, especialmente a primera hora de la mañana o después de una inactividad prolongada.
- Dolor difuso referido a la pierna por la cara posterior, simulando una ciática, pero sin déficit neurológicos como hormigueos o pérdida de reflejos musculares.
- Aumento del dolor con hiperextensión lumbar.

Puede que hasta un 80% de los pacientes con dolor crónico lumbar tengan parte de sus síntomas provenientes de las articulaciones facetarias. En ocasiones los síntomas pueden ocurrir de repente después de un movimiento trivial del tronco lumbar, normalmente en rotación y/o flexión como agacharse a recoger algo del suelo. Un ejemplo de ello es el “acute locked facet síndrome” o síndrome agudo de la faceta bloqueada donde se produce una pérdida repentina de la movilidad muy marcada descrito por el paciente como enganchado o atascado y un dolor muy intenso a cualquier movimiento, ya que las articulaciones facetarias son extremadamente sensibles.

Aunque nos estamos refiriendo a la zona lumbar , también se puede aplicar de manera general a la zona dorsal y cervical. En muchos casos de tortícolis cervical el origen está en una irritación de las facetas cervicales y no de un músculo aunque haya un espasmo muscular secundario. Contracturas intensas localizadas entre los omoplatos son frecuentemente debidos a una faceta dorsal inflamada con espasmo muscular asociado.

En resumen, el síndrome facetario no es más que una manifestación de diversos problemas músculo-esqueléticos poco diagnosticada, y hay que averiguar cuales son las causas especificas de cada caso mediante el examen incluyendo estudios radiográficos para realizar el tratamiento apropiado. Se ha de tratar la causa y no sólo los síntomas que ésta produce, ya que como en la mayoría de los problemas de columna, estos tienden a empeorar con el tiempo siendo más difíciles de tratar.


Prevención

No se puede prevenir en condiciones normales ya que se produce como una consecuencia natural del envejecimiento. Sin embargo, a pesar de que un paciente no puede prevenir las causas predominantes de la enfermedad, él o ella definitivamente puede mantener su columna vertebral sana siguiendo ciertas reglas y evitar el desarrollo de condiciones degenerativa de la columna, como señala este vídeo, no sin antes señalar como es obvio, que va dirigido a personas sin síndrome facetario:



Rizolisis

Consiste en la destrucción de los nervios que transmiten la sensibilidad de la articulación facetaria, habitualmente quemándolos por radiofrecuencia.

El objetivo es mejorar el dolor en los casos en los que éste se debe a la degeneración de la articulación facetaria.

En la articulación facetaria no hay nervios en el cartílago, sino que éstos se hallan en el hueso situado por debajo. Por eso, la degeneración de esa articulación puede no causar problemas hasta que afecta al hueso. Cuando eso ocurre, se activan los nervios del dolor y éste aparece.

La rizolisis pretende destruir los nervios que están en la articulación facetaria, para eliminar la sensación de dolor. Se suele hacer quemando los nervios que llegan a la articulación. Obviamente sólo se plantea en los casos en los que el dolor se debe a la activación de esos nervios por la afectación de la articulación facetaria.

Sin embargo, cada articulación facetaria recibe nervios de dos, y en algunos individuos de tres, niveles vertebrales. Así, por ejemplo, la articulación facetaria situada entre la cuarta y la quinta vértebras lumbares puede recibir nervios que nacen de, por ejemplo, el tercero, cuarto y quinto, nivel lumbar. Por tanto, la destrucción de los nervios de uno solo de los niveles puede no tener efecto, o tenerlo de forma transitoria hasta que los restantes asumen sus campos de inervación.

Además, tradicionalmente se ha creído que todos los nervios del dolor llegaban a la médula a través de la raíz posterior, lo que permitía localizar el lugar en el que se debían destruir los nervios para eliminar el dolor originado en la articulación facetaria. Sin embargo, recientes estudios demuestran que, aunque hay variaciones personales, en algunos individuos hasta el 20% de los nervios del dolor llegan a la médula a través de la raíz anterior. Por esta raíz discurren también los nervios que inervan músculos, por lo que no se puede destruir ya que de hacerlo se causaría la parálisis de los músculos inervados.
Pruebas científicas de su eficaciaLos estudios realizados para evaluar la eficacia de la rizolisis, muestran resultados contradictorios, aunque coinciden en que puede ser eficaz en un pequeño subgrupo de enfermos crónicos. La clave es seleccionarlos muy meticulosamente con los criterios que se señalan en la sección de "indicaciones" de este apartado.Riesgos y contraindicacionesLos inherentes a la cirugía (infección, hemorragia, etc.), aunque son muy infrecuentes, y dolor en la zona de la operación, que suele persistir unos días.IndicacionesLas recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible no aconsejan la rizolisis.
- Sólo podría estar indicada en pacientes con dolor crónico, de origen facetario y que cumplan los siguientes criterios:
Características del dolor:
- Dolor local sin dolor irradiado ni signos de compresión nerviosa (como pérdida de fuerza o alteraciones de los reflejos o la sensibilidad).
- Dolor resistente a los tratamientos no quirúrgicos durante más de 12 meses.

Origen del dolor:

- No debe hacerse rizolisis a pacientes en los que se demuestren otras alteraciones orgánicas de la columna vertebral que puedan explicar su dolor.
- Debe asegurarse que el dolor se debe a alteraciones de la articulación facetaria. Éste es el criterio más importante para indicar la rizolisis y, a la vez, más difícil de comprobar. No basta observar signos de desgaste de la articulación en pruebas radiológicas, puesto que muchos sanos los tienen. Para comprobarlo, es necesario hacer una prueba con anestésico.
Prueba con anestésico:
- Antes de plantearse la rizolisis, se debe hacer una prueba infiltrando un anestésico en la articulación. Si el dolor se debe a la activación de los nervios de la articulación, el dolor debe desaparecer completamente (o al menos en un 80%). Algunos autores recomiendan hacer no una, sino tres infiltraciones espaciadas en el tiempo; dos con anestésico y una con un placebo (sustancia de apariencia similar, pero sin efecto), sin que el paciente sepa en cuál se inyecta cada tipo de sustancia.
- Sólo se debe hacer rizolisis a aquellos pacientes en los que el dolor desaparece con las infiltraciones de anestésico y no varía con la de placebo.
Pacientes:
- La adecuada selección de los pacientes es el criterio fundamental para que la rizolisis tenga aceptables perspectivas de éxito.
- Sólo debe plantearse en los enfermos cuyo dolor cumple las características descritas, se ha descartado que se pueda deber a alguna alteración distinta a la de la articulación facetaria y haya desaparecido tras las infiltraciones previas con anestésico.



Técnica:

- La destrucción de la raíz debe hacerse bajo control radiológico, para asegurar que se actúa en el lugar adecuado.
- Deben destruirse las raíces de, como mínimo, dos segmentos, y deben hacerse dos o tres lesiones en cada raíz, pues existen variaciones individuales en su recorrido.

Los estudios disponibles sugieren la indicación de la rizolisis en casos que cumplen todos y cada uno de los requisitos descritos y tienen dolor en el cuello por afectación de la articulación facetaria de algún nivel comprendido entre la séptima y la tercera cervical (es técnicamente muy difícil hacer rizolisis en niveles superiores a ese), en los que la lesión se debe a un latigazo cervical (flexo-extensión brusca en el cuello) causado por un accidente de tráfico.

Aún cuando tiene éxito, el efecto de la rizolisis suele disminuir con el tiempo.

Vídeo sobre el Síndrome facetario En español

Lumbago

Causas, ver imagen

El dolor de espalda bajo o "lumbago" es quizás la causa más frecuente de queja de muchos pacientes en la consulta médica general. Este dolor es tan frecuente que la mayoría de las personas lo padecen en algún momento de su vida. La lumbalgia cuya causa reside en las articulaciones facetarias es el llamado "síndrome facetario".

Según algunos autores es responsable del 15-40% de los cuadros de lumbago en personas menores de 45 años. El tratamiento específico del dolor de origen facetario no emergió hasta los años 70 y desde entonces se han utilizado diversos métodos terapéuticos, tanto médicos como quirúrgicos, encaminados a darle la mejor solución a este problema.

Algunos especialistas plantean que la denervación de la estructura facetaria podría aliviar el dolor de la faceta articular. Años más tarde se introduce el concepto de lesión por radiofrecuencia en el área parafacetaria coagulando el nervio de la articulación, mediante el fluoroscopio para la localización de la unión facetaria.

La termocoagulación facetaria es una técnica simple y segura de reciente aparición y aún poco difundida. El objetivo de la cirugía es el alivio del dolor mediante la "coagulación" del nervio articular, con la aplicación de calor con un electrodo de radiofrecuencia en la faceta articular como podéis ver en este enlace

Los mecanismos de producción del dolor lumbar crónico cuyo origen anatómico está en las articulaciones facetarias, son diversos y la lesión traumática del nervio articular de Luschka y sus ramas durante la cirugía espinal lumbar producen irritación radicular que genera el dolor, la agresión directa de las superficies cápsulo-articulares crea fallos en la fusión articular y procesos cicatrizales periarticulares que producen recesiones inflamatorias locales, las cuales son un estímulo permanente sobre los terminales nerviosos de la articulación.

Los cambios osteoartrósicos y del envejecimiento, así como los traumatismos importantes y los microtraumas repetidos son también una fuente que da origen al dolor facetario. Las anomalías congénitas de las carillas articulares como ocurre en la condromalacia pueden predisponer a la aparición del síndrome facetario.

En las edades jóvenes de la vida y sobre todo en el sexo masculino es donde más aparece esta enfermedad, debido a que la actividad física en general es mayor, así como la frecuencia de los accidentes de tránsito, accidentes de trabajo y deportivos; sumado a lo anterior los cambios degenerativos de las estructuras discales ligamentosas, óseas y capsulares que en esta edad comienzan a manifestarse, contribuyen al desarrollo de hernias discales, espondilolistesis, fracturas vertebrales y lesiones capsuloarticulares que pueden originar el dolor facetario.

Aunque al diagnóstico se llega por exclusión, por no existir datos clínicos e imagenológicos patognomónicos de este síndrome en ninguna de las estructuras que conforman la región lumbar; se pueden encontrar algunos elementos tanto en la historia clínica como en el examen físico sugestivos del síndrome facetario como son: un dolor lumbar crónico de tipo esclerotómico mal definido que se irradia al trocánter mayor, región glútea, cara posterior del muslo y ocasionalmente por debajo de la rodilla, imitando algunas veces al dolor radicular; el cual se agrava con la extensión del tronco y su rotación, también se manifiesta con el sedentarismo, la bipedestación y mejora con la deambulación. La ausencia de signos de tensión de la raíz [Lassegue] ayuda a establecer el diagnóstico, al igual que la manipulación de las articulaciones facetarias por palpación, lo cual desencadena un dolor intenso que se irradia en este mismo territorio. También se encuentran ausencia de reflejos patológicos, parálisis o paresias y no hay cambios con las maniobras de Valsalva. El diagnóstico se confirma con la infiltración anestésica de las carillas articulares con un anestésico local.

El lumbago que se irradia desde las articulaciones apofisarias fue descrito en 1911 por Goldhait. Putti en 1927 quien propuso que dichas articulaciones eran el origen del dolor radicular. Hirsch describió la distribución de la respuesta dolorosa después de la inyección intra-articular de solución salina. El término síndrome facetario fue introducido por Ghormley en 1933, pero su significado es diferente al de hoy.

La articulación facetaria es una fuente continua de estímulos nocivos y por tanto su denervación parece ser un método apropiado para resolver la generación del dolor. Se conoce que una artropatía ocasiona una reacción inflamatoria constante que pudiera beneficiarse con la aplicación intra-articular de antinflamatorios.

Desde el punto de vista anatómico y fisiológico los niveles más bajos de la columna lumbar están sometidos a mayor sobrecarga y las superficies articulares de estos segmentos deben soportar una parte importante de la carga axial especialmente durante los movimientos de flexión y rotación, haciéndolos más vulnerables a su lesión.

La termocoagulación facetaria con el uso de electrodo de radiofrecuencia crea neurolisis (destrucción del nervio) térmica del nervio articular de Luschka, eliminando la conducción del estímulo doloroso. El proceso de deterioro de las superficies capsuloarticulares no se detiene con la termocoagulación, además de la regeneración de los terminales del nervio articular de Luschka permite la conducción de los estímulos nocivos y por ende la reaparición del dolor.

Los autores que reportan esta técnica destacan varias características: es un proceder ambulatorio, fácil de realizar, no invasivo, sin riesgo de morbimortalidad y poca complejidad del procedimiento.

Se han publicado múltiples trabajos con el uso de esteroides intra-articulares los cuales muestran excelentes resultados en 20% de los casos aproximadamente. Los criterios de selección de pacientes varían ampliamente con cada trabajo. Se consideraron candidatos para la inyección de esteroides a aquellos pacientes con dolor persistente en la región lumbar con irradiación a la región glútea y cara posterior del muslo, sin radiculopatía; con o sin anomalías radiológicas de la articulación facetaria. Se inyectó el esteroide en el lado donde el dolor era dominante generalmente los niveles [L4-L5 y L5-S1], al menos que se encontraran cambios marcados en otro nivel articular específico.

Al nivel actual del conocimiento un tratamiento conservador adecuado para las anomalías de la articulación facetaria es un programa de ejercicios encaminados a estabilizar la misma por medio de la actividad muscular y mejorar la nutrición de la articulación mediante la actividad mecánica. Así pues, la inyección de esteroides en la articulación cumple un importante papel en el alivio del dolor con una duración suficiente que permita la realización de un programa continuo de ejercicios. Se han diseñado diversos métodos de denervación de la superficie articular; entre los que se mencionan la inyección del nervio con un agente destructivo como el fenol y la utilización de frío “congelado”, con resultados aceptables en ambos procederes.

La termocoagulación facetaria es una técnica simple y segura de reciente aparición y aún poco difundida. El objetivo de la cirugía es el alivio del dolor mediante la “coagulación” del nervio articular, con la aplicación de calor con un electrodo de radiofrecuencia en la superficie lateral y a cada lado de la faceta articular.

Ejercicios para la zona lumbar