lunes, 24 de noviembre de 2008

Falsa tendinitis de adductores y lumbalgias





















Hay lumbalgias que se asocian con frecuencia a molestias que a su vez simulan dolor ginecológico intestinal o urogenital

Estos asientan en el mismo lado de la lumbalgia. Son consecuencia de la irritación de la rama anterior de los mismos 11º, 12º nervios dorsales o del primer lumbar, es decir, que ocupan el territorio cutáneo del nervio abdomino-genital.


El signo clínico esencial es el dolor de los planos cutáneos del dermatoma con la maniobra del «pinzado rodado»: están espesados y sobretodo muy sensibles al amasado que provoca esta maniobra. El resultado del examen se ha de comparar con el otro lado. Que exista afectación bilateral, es raro, pero existe.

A estos dos elementos: dolores lumbares y dolores pseudoviscerales, hay que añadir otro elemento a este síndrome de irritación de los nervios de la charnela dorsolumbar; es la frecuente sensibilidad del hemipubis del mismo lado. Con el paciente en decúbito supino, se palpa frotando ligeramente el hemipubis con el pulpejo de los dedos, y se compara con el otro lado. Éste se muestra sensible, a veces muy sensible. Se debe al hecho de que el hemipubis recibe la inervación del ramo púbico del nervio abdómino-genital, (como se puede ver en la imagen de la portada del presente artículo)

Esta sensibilidad disminuye o desaparece muy rápido, a veces de forma inmediata tras el tratamiento vertebral (manipulación o infiltración) en el segmento dorsolumbar responsable. En ocasiones, los tendones que traccionan de este periostio sensible, provocan un dolor que simula una tendinitis de adductores.

Examen abdominal

Se encontrará con el «pinzado-rodado» una zona de sensibilidad más o menos extendida en la región anal, y de manera constante en la parte superior de la cara interna del muslo (este territorio no siempre se atribuye a D12 y a L1 en los tratados clásicos) (ver figura)

Este examen va seguido de la palpación del pubis. Se examina frotando con el pulpejo de los dedos. En el lado afecto, esta maniobra es desagradable e incluso dolorosa, mientras que no lo es en el lado contrario. Esta sensibilidad del hemipubis se encuentra con frecuencia entre los sujetos que presentan una lumbalgia aislada del mismo lado, y es un descubrimiento del examen sistemático. Pero a veces el sujeto se queja de un dolor púbico aislado o incluso de un dolor que él localiza en los adductores.

Dolores de inserción de los Rectos Abdominales

Junto con los dolores de los adductores (verdaderos o falsos) los futbolistas presentan dolores de inserción de los rectos abdominales en el pubis. Algunos pueden ser dolores de inserción clásicos, pero también pueden ser consecuencia de una hipersensibilidad crónica del periostio púbico debida a la irritación de D12 o L1.

Discusión patogénica
Como lo hemos constatado numerosas veces en otros casos (epicondilalgias, dolores de trocánter); el periostio (como sucede con la piel), puede estar muy sensible a la maniobra del «pinzado-rodado» cuando la raíz nerviosa que lo inerva sufre una irritación en el raquis, por sufrimiento mecánico, clínicamente demostrable, del segmento vertebral correspondiente (“Desarreglo Intervertebral Menor”).

En deportes como el baile, judo, futbol; hay una muy importante solicitación de la charnela dorsolumbar por los movimientos de torsión del tronco, que además se efectúan muy a menudo en lordosis.

La columna lumbar, lo sabemos, tiene posibilidad de rotación muy débil en posición neutra, pero es inexistente en lordosis. Ello es debido a la orientación sagital de las articulaciones interapofisarias.

Las dorsales, al contrario, son muy móviles en rotación. La parrilla costal limita el movimiento pero no en los dos últimos segmentos dorsales en los que se insertan las costillas flotantes. Esta zona de la charnela dorsolumbar está sometida a estrés considerable en los movimientos de rotación forzada del tronco, particularmente en lordosis. Ello explica la frecuencia con la que el examen sistemático del raquis de estos pacientes revela una sensibilidad de uno de los últimos segmentos dorsales. Lo corriente es que estas sensibilidades segmentarias sean pasajeras y sin consecuencias.

Pero a veces se vuelven crónicas constituyendo lo que nosotros llamamos «desarreglo intervertebral menor»; este puede provocar una cierta irritación del nervio raquídeo correspondiente que excepcionalmente se traducirá en un dolor neurálgico; pero en general; como hemos señalado, por manifestaciones neurotróficas «celulo-teno-miálgicas» en su territorio de inervación. A estas manifestaciones, hay que añadirles la frecuente sensibilización del periostio inervado por el mismo nervio.

Es el caso que nos ocupa, en el que el pubis está inervado por una rama nacida del nervio abdomino-genital (D12, L1). El periostio sensible a la palpación (en comparación con el lado opuesto) se volverá francamente doloroso durante las tracciones considerables que ejercerán los adductores solicitados al máximo durante el chut, los movimientos de segado del judo, o en la danza. El dolor se percibe entonces como una tendinitis de los adductores.

Con el tiempo se vuelven también ellos mismos igualmente dolorosos. En otros casos el dolor se percibe como una pubalgia aislada y a veces como un dolor de inserción de los rectos abdominales.

Tratamiento

- El tratamiento es vertebral. La manipulación, si es posible según las reglas que hemos establecido, es la que proporciona los efectos más rápidos y constantes.
- La infiltración de la interapofisaria dorsolumbar sensible al examen (generalmente del mismo lado que la pubalgia) puede reemplazar (a veces) y a menudo completar la acción de la manipulación.
- La infiltración de la rama anterior de D12 o L1 ha sido útil en los casos en los que la manipulación no se podía usar.
- El tratamiento local (fisioterapia, infiltraciones) puede ser interesante para eliminar completamente un dolor residual muy atenuado tras el tratamiento vertebral

En esta imagen , podemos ver:

A) Distribución esquemática de los nervios raquídeos T12 y L11. Rama anterior 2. Rama posterior 3. Rama lateral perforante cutánea

B) Los dolores proyectados a partir de la charnela dorso-lumbar ocupan el territorio cutáneo de estos nervios, asiento de una celulalgia refleja.
Pero estos dolores se perciben como dolores profundos.

1. Lumbalgia (rama posterior).
2. Dolor pseudovisceral y de la ingle (rama anterior).
3. Dolor pseudotrocantéreo (rama perforante).

El origen habitual es un desarreglo intervertebral menor de un segmento de la charnela dorso lumbar.

Biomecánica

La charnela dorso lumbar tiene características biomecánicas particulares. Transición entre la columna lumbar en la que el movimiento de rotación es casi inexistente y la columna dorsal en la que este movimiento de rotación es libre.

Esencialmente, ello es debido a la orientación de las articulaciones interapofisarias. Orientadas en el plano frontal en el raquis dorsal. Por el contrario, orientadas en el plano sagital en el raquis lumbar. Esta disposición debería permitir que el raquis dorsal tuviera una movilidad particularmente libre, sobretodo en rotación, si las costillas no estorbaran. Por contra, el movimiento de rotación es prácticamente nulo en el raquis lumbar, salvo cuando está en ligera flexión. Esta rotación es del todo imposible cuando el raquis lumbar está en extensión.

Anatómica y fisiológicamente, T12 es una vértebra intermedia, transicional, en el hombre y en la mayor parte de los cuadrúpedos. Puede ser T11 en algunos individuos. Esta vértebra transicional separa el segmento Cervicodorsal del segmento lumbosacro.

Las articulaciones superiores de T12 tienen la forma de las de las vértebras dorsales y las inferiores la de las vértebras lumbares. Hay pues una cierta ruptura de la armonía del movimiento que favorece las presiones padecidas en esta región. De alguna manera T12 es una vértebra charnela a través de la que se efectúan los cambios de posición en inflexión lateral, en flexión y en extensión, de dos segmentos vertebrales.

Orientación de las articulaciones posteriores (A.P.) dorsales y lumbares.

En esta imagen podemos ver como la orientación es:

- frontal para el raquis dorsal bloqueando la rotación
- sagital para el raquis lumbar lo que bloquea la rotación
T12 es transicional, dorsal para sus A.P. superiores, lumbar para las inferiores.

Sabemos que T11, T12, y L1 son asiento de fracturas-aplastamiento en caso de traumatismo, con una particular frecuencia. Cuanto menos, hay que remarcar, que esta zona de la charnela dorsolumbar, sometida a esfuerzos considerables, presenta pocas lesiones degenerativas, al contrario que la charnela lumbosacra.

Los nervios raquídeos T12 et L1 emergen del raquis a nivel de la charnela dorsolumbar. Estos dos nervios tienen trayectos similares, como se puede ver en la portada.

Territorios cutáneos inervados por T12 et L1. Estos dos nervios tienen una distribución comparable:

- 1 territorio de la rama posterior
- 2 territorio de la rama anterior
- 3 territorio de la rama lateral cutánea originado de la rama anterior.