lunes, 3 de noviembre de 2008

El choque fémoro acetabular































El diagnóstico precoz y el tratamiento temprano del choque fémoro acetabular, desde la Atención Primaria de Salud, podría evitar hasta el 70% de las prótesis de cadera que se implantan en pacientes menores de 50 años de edad.


El choque, pinzamiento o atrapamiento fémoro-acetabular es una patología de la articulación de la cadera que consiste en la presencia de una malformación ósea en las estructuras de la cadera que impide hacer el juego articular de manera correcta y que puede afectar a cualquiera de los dos elementos que participan en el juego de la cadera: el acetábulo y el fémur.

El choque femoroacetabular es una de las causas principales de dolor de cadera en el adulto joven. Fisiopatológicamente supone una relación anatómica anormal entre la cabeza femoral y el acetábulo, lo que origina un conflicto entre ambas estructuras y tiende a producir una degeneración precoz del labrum y del cartílago adyacente. A largo plazo, el choque femoroacetabular ha sido descrito como una causa de artrosis precoz de cadera, por lo que conlleva un alto riesgo de limitación funcional e incluso invalidez en determinados casos.

Las consecuencias son múltiples: Dolores en la zona de la ingle, la cadera o los glúteos, que se agravan con la actividad física y que normalmente se asocian a patologías musculares, agujetas o falta de estiramiento. Lo peor de todo es que si el juego articular no se hace bien acaba desarrollándose un proceso artrósico precoz.

El diagnóstico a tiempo es fundamental: El choque fémoro-acetabular puede corregirse de manera sencilla remodelando la articulación con artroscopia, evitando cirugías posteriores que pueden ser muy agresivas.

Esta patología se caracteriza porque en los movimientos de flexión-rotación interna (hacia adentro) se produce una impactación entre la parte más inferior de la cabeza del fémur contra la propia cúpula del acetábulo. Esto produce un dolor característico que el paciente señala alrededor de la cadera, especialmente más dirigido hacia la ingle.

• Bien puede manifestarse a modo de giba en el cuello del fémur, que choca con el reborde acetabular
• O viceversa: el borde anterolateral del acetábulo protuye tanto que choca en el cuello del fémur en gestos de flexión y rotaciones de cadera.

El atrapamiento o choque fémoro-acetabular anterior (AFA) es una enfermedad descrita recientemente, se caracteriza por la presencia de dolor inguinal con la actividad. Clínicamente puede asemejase a las manifestaciones de una hernia inguinal.

El AFA es el resultado del choque de la interfaz cuello-cabeza femoral contra el reborde acetabular anterior, al realizar un movimiento de flexión y aproximación. Se han descrito 2 mecanismos patológicos: efecto "cam" y el efecto "pinza”, que responden a 2 alteraciones anatómicas, como son la pérdida de la concavidad de la interfaz cabeza cuello y la retroversión acetabular, respectivamente.

Ciertas formas de cadera tienen más tendencia a sufrir un choque femoroacetabular: por ejemplo una cabeza femoral gibosa en la que al flexionar la parte alta de la giba choca con el acetabulo y no deja progresar el fémur hacia adentro de la articulación. Esto fricciona el tapiz o cartílago y con el tiempo lo deteriora. El paciente nota al principio ya desde la adolescencia o juventud que le cuesta flexionar y girar la pierna hacia adentro. A algunos el caminar mucho, sobretodo cuestas, el entrar y salir de los coches, en la práctica de deportes como el golf, la carrera, el patinaje, el chut,… tanto si es la pierna pivotante como la que se desplaza producen un “cansancio” , sensación de “cadera cargada” e incluso dolor.

En la radiología se pueden observar 2 signos característicos: el signo de la giba en el que se puede apreciar: Giba femoral (“pistol-grip sign”) anterosuperior perfectamente observable en las tres proyecciones: (A) anteroposterior, (B) falso perfil y (C) axial y el signo del lazo. También podemos encontrar imágenes que corresponden a lesiones subcondrales quísticas. El tratamiento de estos pacientes incluye desde antiinflamatorios no esteroideos hasta osteotomías pélvicas.

Esta anomalía empieza a manifestarse en la mayoría de los casos como un dolor inguinal y, en menor frecuencia, en la región trocantérea, glúteos o en cresta ilíaca. El dolor se presenta durante o después de la práctica deportiva intensa, cuando se permanece un rato sentado o bien al levantarse. También puede manifestarse como una lenta pérdida de la movilidad o del juego de la cadera, a veces sin dolor alguno.

Antes de conocerse esta patología, la mayoría de los pacientes eran tratados de tendinitis de adductores, tendinitis del músculo piramidal u osteopatía de pubis, entre otros diagnósticos erróneos, que conducían a un tratamiento también equivocado.

Distintos estudios han demostrado que el choque fémoro acetabular, que se sospecha que afecta al 15% de la población, podría ser el causante de hasta el 70% de las artrosis hasta ahora consideradas idiopáticas, que afectan a menores de 50 años y que pueden acabar en prótesis.

Simulación del choque femoro-acetabular



¿Por qué ocurre el choque femoro-acetabular?

No se conoce con certeza el por qué se ocasiona el crecimiento imperfecto de los huesos afectados.

Puede ocurrir que la cabeza del fémur presente abultamientos (gibas) en lugar de la morfología normal, redondeada y lisa, o bien porque el acetábulo de la pelvis, la estructura cóncava que acoge la cabeza del fémur, no tenga una superficie lo suficientemente regular.
 En ambos casos las rotaciones articulares no se realizan con normalidad. Los traumatismos en la cadera, o los deportes que ocasionan fricciones repetidas del fémur contra la pelvis, con posiciones agachadas forzadas y mantenidas (como las de los jugadores de hockey hielo, o los pilotos de motociclismo), podrían ocasionar lesiones en el labrum.

El resultado es la aparición de dolores en la zona de la ingle, la cadera o los glúteos que se agravan con la actividad física y que normalmente se atribuyen a patologías musculares o simplemente, a las agujetas o a la falta de estiramiento

Al ser la cadera una articulación más profunda, cuyo abordaje por cirugía abierta es más agresivo que en cualquier otra, “va a ser la articulación que más beneficios obtenga de las técnicas artroscópicas”.
Se asegura que la alteración está presente en el 15 por ciento de la población general. Sin embargo, el desconocimiento entre los especialistas es tal, que los pacientes que sufren esta deformación en la articulación de la cadera han llegado a recibir un diagnóstico de bursitis, tendinitis y osteopatía de pubis, pero, lo que es peor, han sido sometidos a prótesis de cadera, cuando existe un tratamiento quirúrgico precoz corrector menos agresivo, la osteoplastia fémoro-acetabular. El paciente típico tiene entre 30 y 40 años y presenta dolor en la zona del trocánter, glúteo e ingle, sobre todo cuando permanece sentado o cuando lleva un rato conduciendo.
Antes se pensaba que esta deformidad, una giba en la transición cabeza-cuello del fémur, era una consecuencia de la degeneración de esa articulación; recientemente se ha comprobado que se trata justo de lo contrario: la deformidad provoca la alteración en la degeneración articular de la cadera y explicaría el origen en gran parte de los casos de pacientes jóvenes a los que se les coloca una prótesis. Para el diagnóstico es fundamental realizar una exploración correcta y también una resonancia magnética con un corte oblicuo axial en el eje del cuello femoral.

Un poco de Anatomía




Las ventajas del resurfacing: En los pacientes jóvenes que fueron sometidos demasiado precozmente a una prótesis de cadera y en los que ya no se puede realizar la osteoplastia femoroacetabular, porque se ha perdido cartílago articular, existe la posibilidad de resecar la zona de cartílago afectada y colocar un implante de resurfacing -resuperficialización, aunque el término inglés es más empleado- , lo que gana tiempo ante la eventual necesidad de nuevas resecciones. Las prótesis de resurfacing tienen mala fama, porque hace años no dieron buenos resultados, pero los materiales han mejorado y ahora apenas plantean desgaste por fricción y algunos han demostrado una supervivencia mayor del 95 por ciento hasta ocho años. Una de las indicaciones de estas prótesis son adolescentes con degeneración articular irreversible.

Las prótesis de superficie son un procedimiento relativamente nuevo y no existen resultados clínicos a largo plazo. Se trata de una alternativa para pacientes jóvenes (50 años o menos), muy activos y con buena calidad ósea, a los que se tenga que implantar una prótesis de cadera.
Las prótesis de superficie están diseñadas para conseguir una supervivencia larga y que requieran un recambio protésico más tardío que el de la prótesis convencional. Son el resultado del estudio de nuevos materiales de fricción como el Metal-Metal (ver Figura), en los cuales no se usa polietileno. Los dos componentes son metálicos, lo que permite utilizar cabezas mucho más grandes, disminuyendo el desgaste y el riesgo de luxación. El metal se autopule con lo cual la fricción es mucho más suave y atrae agua con lo que se autolúbrica. Estas cualidades hacen que las prótesis de este material sean más resistentes al desgaste.

Además, con este tipo de prótesis se conserva mucha mas cantidad de hueso del paciente ya que no es necesario quitar el cuello y la cabeza del fémur.
El resultado final es una cadera anatómica y biomecánicamente mas parecida a la articulación del paciente y con una mejor estabilidad, flexibilidad y arco de movimiento. El riesgo de luxación es mínimo. Se alcanza un nivel de actividad alto, mayor que con la artroplastia convencional. En esta imagen, se puede ver la Radiología después de una intervención de prótesis total de cadera de superficie (hip resurfacing).

1 - Debemos tratar los pacientes con síntomas lo antes posible, pues no existe remisión espontánea sin su corrección.

2 - No se deben tratar las deformidades por prevención en ausencia de síntomas.

Más información: en este foro y en este vídeo.

Tratamiento:

En este vídeo

Prevención de la artrosis de cadera en un adulto joven

En este vídeo